2026美國生殖醫學委員會關於《復發性流產》委員會意見---全文翻譯（時隔14年更新）

【導讀：寫給正在經歷胚胎停止發育、生化妊娠或反復流產的準父母】

如果您正在經歷“試管反覆植入失敗”“胚胎停止發育育”、“自然流產”，或者遇到過“驗孕棒測出雙槓、抽血 HCG 升高後又像來月經一樣流掉（生化妊娠）”，甚至已經發生過兩次或兩次以上的習慣性流產，請先不要自責——超過一半的早期流產，其實是胚胎自身染色體隨機出錯的結果，並不是您做錯了什麼。

面對網上五花八門的安胎偏方，很多備孕家庭都會陷入迷茫：“流產兩次需要做哪些檢查？”“清宮後的胚胎組織要不要送檢染色體？”“安胎一定要打肝素、吃阿斯匹靈或查免疫嗎？”“胚胎停止發育兩次是不是必須直接做三代試管嬰兒（PGT-A）？”

為幫助大家避開過度檢查與無效安胎的彎路，丹若國際生殖醫院（DanRuo Hospital）為您完整編譯了2026年美國生殖醫學學會（ASRM）最新發布的《反復妊娠丟失》權威臨床指南。本指南明確指出：經歷兩次妊娠丟失（包括生化妊娠）就應啟動科學的階梯式排查。希望這份國際前沿的循證醫學共識，能幫您和伴侶找到真正科學的下一次好孕方案。

2026美國生殖醫學委員會關於《復發性流產》委員會意見

美國生殖醫學學會（ASRM）將復發性妊娠丟失，復發性流產（RPL）定義為兩次或兩次以上妊娠的自發性丟失，不包括已確認的葡萄胎或異位妊娠。透過尿液或血液人絨毛膜促性腺荷爾蒙（HCG）檢測確認的妊娠即已足夠,不需要超音波或組織學確認，因為不同患者群體獲得早期妊娠超音波檢查及照護的機會存在差異。此外，已有研究證實，生化妊娠丟失對復發風險的影響與臨床妊娠丟失相似，因此支持將生化妊娠丟失納入RPL的定義。復發性妊娠丟失是一種不同於不孕症的疾病，需要其自身特定的評估和管理。文獻中對流產（或自然流產）的定義並不一致，有的將妊娠丟失定義為妊娠不足20周，有的定義為妊娠不足22周。本文採用妊娠不足22周的定義，這與《不孕症與生育照護國際術語匯編》一致。妊娠22周後的妊娠丟失被視為死產或胎兒死亡，不屬於本檔案範圍，並由美國婦產科醫師學會（ACOG）/母胎醫學學會制定的專門共識指南涵蓋。約50%–60%的早孕期流產由胚胎非整倍體引起。散發性非整倍體與母親年齡密切相關。非整倍體在孕中、晚期妊娠丟失和死產中的作用較小，影響22周孕齡死產胎兒的20%、足月死產嬰兒的6%以及足月活產兒的0.1%–5%。與僅有一次流產史者相比，復發性流產（RPL）患者發生整倍體流產的可能性更高。整倍體流產的可能性隨流產次數增加而進一步升高。

大型觀察性隊列研究顯示，復發性流產女性日後發生多種嚴重健康問題的風險升高，包括心血管疾病、卒中、糖尿病、自身免疫性疾病和精神心理障礙。因此，在復發性流產的情況下，對母體和父方健康狀況進行全面評估至關重要，尤其是當發現≥1次流產的胚胎為整倍體時，這種情況被稱為“原因不明”。復發性流產（RPL）的定義並不要求流產必須連續發生，因為目前缺乏其與連續流產以及RPL已知危險因素之間的明確關聯。然而，對於非連續流產的情況，臨床醫師應自行判斷何時啟動部分或全面檢查，因為有限資料顯示，在一項觀察性隊列研究中，連續流產的活產預後較非連續流產更差。這一令人痛苦的診斷促使患者和醫療服務提供者尋求答案，並嘗試未經證實的治療方法。然而，關於RPL自然病程的諮詢是醫療服務提供者的關鍵職責之一，因為50%～80%的患者在後續妊娠嘗試中無需任何特定幹預即可成功。盡管美國生殖醫學學會（ASRM）支持在缺乏高品質資料的情況下進行共同決策，但照護這種多因素疾病患者時，應在支持性環境中採用循證方法，以盡量減少因未經證實的治療而造成的傷害風險。

本文提出了一種用於評估 RPL 的分步算法，建議對流產組織進行染色體評估，並根據需要進一步檢測（見圖 1、表 1 和表 2）。多項研究已證實加入流產組織染色健康檢查測的額外獲益，對復發性流產患者進行診斷性評估。因此，我們提出一種分步診療流程，在流產原因明確時避免不必要的檢查，從而提供更多解釋並顯著節省費用。盡管可在首次流產時提供染色健康檢查測以明確原因，但單次整倍體早期流產並未被證明會增加再次流產的風險；因此，單次整倍體流產後無需進行其他流產原因的反射性檢測。

流產的遺傳學評估

美國生殖醫學學會（ASRM）、歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）、美國婦產科醫師學會（ACOG）以及英國皇家婦產科醫師學會（RCOG）均建議，在復發性流產（RPL）的評估中，考慮對流產組織進行遺傳學分析，以明確病因和/或為患者帶來心理獲益。鑑於有關成本效益、患者滿意度和心理獲益的新資料，ASRM 現在建議為所有經歷第二次流產或有復發性流產史的患者提供流產組織遺傳學評估。整條染色體非整倍體是偶發性和復發性流產中最常見的已識別原因。非整倍體發生率與母親年齡密切相關，在年輕女性（<35歲）中約50%的流產組織檢測結果顯示非整倍體，在40歲以上女性中這一比例約為75%。患者對流產組織染色健康檢查測有強烈需求，因為檢測可透過減輕內疚感和自責感帶來心理獲益。此外，在第二次流產時進行染色健康檢查測已被證明常常能夠解釋原因，並在復發性流產（RPL）情況下降低費用。染色體異常是大多數妊娠早期流產的原因，其中大多數為散發性且非復發性。明確流產的病因，尤其是發現其為散發性非整倍體事件時，可以避免進行昂貴的復發性流產檢查，指導諮詢，並減輕夫婦的焦慮和負罪感。盡管手術處理流產最有可能獲得適合檢測的最佳標本，但也可使用居家採集套件，並且在藥物處理後也可能成功採集。多年來，傳統的中期G顯帶核型分析一直是評估流產組織是否存在非整倍體的標準技術。然而，該技術存在顯著局限性，包括細胞培養失敗率高（10%–40%）、母體細胞汙染（導致假陰性結果率高）、無法處理已置於福爾馬林中的樣本，以及無法檢測小於5 Mb的微缺失和微重復。

熒光原位雜交（FISH）具有自身優勢，但也存在顯著缺點（耗時長、靈敏度依賴探針設計、僅針對特定染色體），這限制了其成功應用。適用於常見數目染色體異常的診斷（18, 32）。

基於陣列比較基因組雜交（aCGH）、下一代測序（NGS）和單核苷酸多態性（SNP）微陣列的分子核型分析相較於傳統細胞遺傳學具有明顯優勢。採用這些技術無需細胞培養，檢測周轉時間短，並且能夠使用存檔的流產組織或居家採集的組織。此外，這些技術能夠檢測微重復和微缺失，而這些異常若採用傳統核型分析則可能被遺漏。

流產組織中的母體細胞汙染是流產分析中的常見問題，並影響了46,XX結果的解讀。母體細胞汙染率高度依賴於操作者，可透過仔細採集和清潔組織來降低。分子指紋分析可作為大多數方法的輔助手段，利用SNP等高多態性標記比較母體與流產組織的脫氧核糖核酸（DNA）。

任何能夠檢測整條染色體異常的技術，都能識別早孕期流產中最常見的非整倍體異常。然而，每種平臺都有其優勢和局限性。傳統的中期核型分析可檢測嵌合體和平衡性染色體重排。基於SNP的微陣列可提供單親二倍體和近親婚配資訊，成本更低，可排除母體細胞汙染，並能夠確定非整倍體的親本來源。盡管aCGH無法檢測平衡性易位，但SNP無法檢測平衡性四倍體。下一代測序可檢測片段性非整倍體和嵌合體。新近證據已證實NGS檢測在流產組織評估中的準確性和效率。沒有任何單一技術能夠檢測所有可能的遺傳異常，綜合使用不同技術可能獲得最全面的結果。

摘要陳述 

• ASRM 建議，在可行的情況下，將流產組織進行染色體分析，作為復發性流產（RPL）夫婦評估的第一步。美國生殖醫學學會（ASRM）與歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）和美國婦產科醫師學會（ACOG）一致建議，採用基於芯片的技術分析流產組織，因為該技術相較於傳統細胞遺傳學分析具有諸多技術優勢。應提供流產組織檢測樣本的居家採集選項。

對於不希望接受手術管理的患者，應在流產時與其討論。子宮腔評估：鑑於存在妊娠組織殘留、宮腔粘連的風險，以及復發性流產患者中解剖異常的發生率更高，應建議所有復發性流產患者接受子宮解剖評估。

先天性子宮畸形 

復發性流產（RPL）女性中先天性子宮畸形的患病率較高，這一點已得到充分證實。與一般人群相比，這些女性中先天性子宮畸形的檢出率更高[風險比（RR）（95%置信區間（CI））：13.3%（8.9%–20%）對5.5%（3.5%–8.5%）]，且流產次數為兩次與三次時，患病率似乎並無顯著差異。在一項薈萃分析中，與對照組相比，先天性子宮畸形女性的流產機率更高[RR（95%CI）：1.68（1.31–2.15）]。此外，縱隔子宮和雙角子宮與早孕期和孕中期流產機率增加相關；縱隔子宮的RR（95%CI）分別為2.65（1.39–5.09）和2.95（1.51–5.77），雙角子宮的RR（95%CI）分別為2.32（1.05–5.13）和2.90（1.56–5.41）。

目前有多種無創或微創診斷方法可用於準確評估子宮解剖結構和病理情況，包括輸卵管攝影（HSG）、二維和三維超音波檢查、子宮輸卵管超音波造影（HyCoSy）、超音波子宮造影（SHG）、子宮鏡檢查、磁共振成像（MRI）以及腹腔鏡檢查。每種診斷技術都有其獨特的優缺點，在復雜診斷病例中，可根據需要與其他技術聯合使用。

總體而言，能夠準確評估子宮輪廓（外輪廓和內輪廓）的技術，在先天性子宮畸形的檢出和準確分類方面更具資訊量。SHG 診斷子宮畸形的敏感性和特異性均高於 HSG 或診斷性子宮鏡檢查。此外，將其與三維超音波檢查相結合，可顯示子宮內、外輪廓，從而進一步提高其敏感性和特異性。塞薩洛尼基 ESHRE/歐洲婦科內鏡學會（ESGE）關於女性生殖道畸形診斷的共識報告了現有診斷技術的總體診斷準確性，並得出結論：三維超音波診斷準確性最高（97.6%），其次為宮腔聲學造影（SHG，96.5%）、二維超音波（86.6%）、輸卵管攝影（HSG，86.9%）。此外，MRI 對 85.8% 的畸形進行了正確亞型分類，並在絕大多數病例中（超過 90%）準確診斷了先天性子宮畸形。MRI 的優勢在於通常可同時診斷泌尿系統異常（常與苗勒管畸形並存）；然而，其高昂的費用使其無法作為一線診斷方法。新的 ASRM 苗勒管畸形分類是指導這些畸形的識別、診斷和治療的優秀工具。

先天性子宮畸形的治療。

子宮鏡下子宮成形術是切除子宮中隔最常用的手術方式，被認為是一種安全有效的微創方法。盡管先天性異常和獲得性異常與不良妊娠結局之間存在關聯，但支持手術治療可產生明確積極影響的資料仍然有限。例如，在一項大型借卵週期隊列中，未經治療的苗勒管異常與較低的著床率和較高的流產風險相關。治療異常確實似乎帶來了一定益處，但並未使流產風險恢復正常。此外，一項包含257名具有不同生殖表現女性的回顧性隊列研究顯示，子宮中隔切除術後活產率或流產率並無差異；美國一項規模較小的研究納入32例復發性早期妊娠丟失患者，同樣顯示活產率或流產率未改善。一項納入10項觀察性研究、涵蓋所有就診患者的薈萃分析顯示，子宮鏡下子宮成形術後流產率和胎位異常發生率降低，但活產率無差異。盡管並非專門用於評估子宮縱隔切除術在復發性流產（RPL）中的作用，但一項多中心、國際隨機對照試驗（RCT）比較了有生育力低下史、既往一次早期流產史或早產史且經證實存在子宮縱隔的女性接受縱隔切除術與未行切除術的結局，結果顯示，與期待治療（35%）相比，縱隔切除術並未提高活產率（LBR）（31%）（RR 0.88，95% CI 0.47至1.65）。然而，該RCT存在顯著局限性，包括樣本量小、研究人群異質性大、缺乏標準化手術方式（電切和/或機械切除），以及活產結局隨訪時間較短。

根據美國生殖醫學學會（ASRM）子宮縱隔指南，建議在共同決策模式下，為合並子宮縱隔和復發性流產的患者提供子宮鏡下縱隔切開術。相比之下，沒有明確證據支持對弓形子宮、雙角子宮或單角子宮進行手術矯正。

獲得性宮腔內病變

獲得性宮腔內病變（即子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連［IUA］）在復發性流產（RPL）中的作用尚不明確。子宮內膜息肉、肌瘤和宮腔粘連在RPL中的發生率因研究而異（分別為1.6%–6%、0.5%–1.3%和1.3%–9.6%）。子宮鏡可簡便、準確地診斷此類宮腔內異常，而經陰道超音波（SHG）可協助鑑別黏膜下肌瘤，並在肌壁間肌瘤時評估其與宮腔的鄰近程度，且均具有較高準確性。

獲得性子宮畸形的治療。

對於獲得性子宮畸形，手術幹預的獲益仍存在爭議，因為尚缺乏能夠得出流產風險降低結論的高品質隨機研究。然而，在臨床實踐中，子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤和宮腔粘連是復發性流產（RPL）管理中手術幹預的主要原因。

子宮鏡下治療黏膜下肌瘤可提高妊娠機會。然而，，在復發性流產（RPL）人群中，手術是否能降低流產率資料尚不明確。對於未累及宮腔的肌壁間肌瘤，尚未證明切除具有明確獲益。對於多發性肌瘤，以及具有顯著肌壁間成分的黏膜下肌瘤，可考慮經腹肌瘤切除術，在適當情況下也可採用腹腔鏡手術。盡管缺乏高品質資料，觀察性研究支持將子宮鏡肌瘤切除術作為復發性流產（RPL）夫婦黏膜下肌瘤的治療方法。美國生殖醫學學會（ASRM）建議切除較大的宮腔變形肌瘤，或直接影響宮腔的肌瘤（黏膜下肌瘤或具有黏膜下成分的肌瘤），以提高妊娠率。

目前尚無普遍接受的指南來指導子宮內膜息肉的處理。關於子宮鏡息肉切除術後生育結局的研究綜述仍過於有限，尚不足以在復發性流產（RPL）人群中形成普遍推薦。子宮鏡下息肉切除術總體上被廣泛認為是一種安全的手術，併發症發生率很低。病例報告提示，在宮腔內人工授精週期前採用子宮鏡下息肉切除術可提高活產率。然而，在體外受精（IVF）人群中，相關資料仍存在矛盾。鑑於有限資料顯示，不孕女性在接受息肉切除術後活產率有所提高，因此對於復發性流產且發現子宮內膜息肉的女性，考慮提供子宮鏡下息肉切除術是合理的。最後，漿細胞是慢性子宮內膜炎的一個關鍵特徵，常與息肉同時出現；然而，息肉切除術可能足以治療子宮內膜炎，而非使用抗生素。

復發性流產是宮腔粘連形成的獨立危險因素。宮腔粘連又稱阿謝曼症候群，可在子宮器械操作（包括刮宮）、盆腔感染、產科併發症以及子宮手術後發生（子宮鏡下肌瘤切除術和息肉切除術後）。在2014年的一項大型薈萃分析中，與僅有一次流產史的女性相比，有兩次、三次或三次以上流產史的女性發生宮腔粘連的風險分別升高，匯總比值比（OR）分別為1.41和2.1。病例報告描述了輕中度宮腔粘連行粘連分離術後妊娠結局良好；然而，該研究是在不孕人群中開展的。ESHRE和ASRM均認為，目前證據不足以推薦對復發性流產女性行宮腔粘連切除術。盡管支持對復發性流產夫婦行宮腔粘連切除術的證據有限，但可考慮採用子宮鏡治療輕中度宮腔粘連。若存在嚴重宮腔粘連性疾病或無法修復的子宮解剖異常，也可考慮採用體外受精，並將胚胎植入至經適當選擇的妊娠代理孕母者體內。

總結性陳述 

• 應建議所有不明原因復發性流產（RPL）的女性接受宮腔評估；對於染色體非整倍體流產患者，也可考慮進行宮腔評估，以排查可能導致流產或既往流產後遺症的解剖異常，如宮腔粘連和妊娠組織殘留。對子宮縱隔和獲得性子宮缺陷進行手術治療是合理的。包括復發性流產女性中的子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、妊娠組織殘留和宮腔粘連。

父母核型分析 

盡管既往美國生殖醫學學會（ASRM）指南和美國婦產科醫師學會（ACOG）指南建議復發性流產（RPL）夫婦接受外周血核型分析，以檢測平衡性結構染色體重排，但歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）和英國皇家婦產科醫師學院（RCOG）建議僅在個體風險評估後，或在妊娠產物檢測發現非平衡性結構染色體異常時，才進行父母核型分析。

常規核型分析可能漏檢小的重排，或漏檢帶型相似的重排，且可能低估其發生率。一項納入1000餘名RPL患者的近期研究發現，11.7%的患者在低深度測序中檢出染色體異常，其中40%未被G顯帶核型分析檢出。目前，G顯帶核型分析是唯一廣泛開展的檢測，應作為首選檢測；然而，對於希望接受染色體重排檢測的夫婦，仍需進一步研究其最佳檢測方案。對結構染色體重排的檢測可為大多數夫婦提供安慰，有助於制定個體化治療方案，並尊重生育自主權。此外，它有助於為受影響個體及其高風險親屬提供遺傳諮詢。要準確預測再次流產或生育受影響兒童的風險，需要了解所涉及的特定染色體、重排的類型和大小，以及攜帶者的性別。此外，預測復發性流產（RPL）患者的分離模式還面臨更多挑戰，因為它受更多因素影響，包括每位患者易位斷點的獨特位置、基因含量以及其他個體特異性因素。對於選擇輔助生殖技術（ART）/胚胎植入前結構重排遺傳學檢測（PGT-SR）的相互易位平衡易位攜帶者，包含風險計算的遺傳諮詢應包括以下討論：1）其後代出現單親二體（UPD）的風險增加（；2）女性攜帶者中額外非整倍體事件的發生率可能更高，盡管並非所有研究都證實了這一點。

反對對復發性流產（RPL）患者常規進行父母核型分析的理由包括：

Ø 在流產次數少於3次、無不良家族史且母親年齡超過39歲的情況下，檢出異常的機率較低；

Ø 在不採用侵入性輔助生殖技術（ART）/胚胎植入前遺傳學檢測（PGT）治療的情況下，累計活產率令人放心；

Ø 以及當前核型分析技術本身的局限性和相關費用。

Ø 此外，人們還擔心該診斷可能對父母雙方的心理和生育決策產生不可預知的影響。

平衡性染色體重排攜帶者的治療選擇（PGT-SR）：多項針對易位攜帶者夫婦的觀察性研究顯示，在不借助輔助生殖技術的情況下，活產率（LBR）可高達70%–71%，流產率低至29%–30%。 對於一方或雙方為易位攜帶者的夫婦，可採用體外受精（IVF）聯合PGT-SR進行治療。PGT-SR可作為篩檢胚胎中源自親本的染色體不平衡異常的工具。 此外，對於一方或雙方攜帶易位的夫婦，也可考慮使用供體配子受孕。迄今為止，由於缺乏評估後續妊娠結局的前瞻性試驗，且存在的染色體異常類型相對較多，PGT-SR與期待治療相比的療效尚未明確。

早期關於易位攜帶者採用植入前遺傳學診斷和卵裂期滋養外胚層切片檢查的研究顯示，在流產率累計降低和活產率改善方面結果不一。一項針對194對攜帶相互易位並伴有復發性流產（RPL）的夫婦的大規模回顧性研究納入了265個PGT-SR週期，結果顯示，每次整倍體胚胎植入的臨床妊娠活產率（LBR）為56%，每個啟動週期的臨床妊娠活產率為38%，每次臨床妊娠的流產率為11.0%。應告知患者，平衡易位的存在會顯著減少IVF週期中可用於植入的整倍體囊胚數量；一項納入1942個PGT-SR週期的研究顯示，平均而言，夫婦至少需要4.5個囊胚，才有較大機會獲得至少一個整倍體胚胎，這與另一項研究顯示整倍體率為17%–22%（取決於母親年齡）的結果一致（78, 79）。在母親年齡較大或卵巢儲備較低的情況下，IVF獲得整倍體胚胎的可能性較低，可能需要多個取卵週期才能獲得可用胚胎。應告知這些夫婦所有選擇，包括自然受孕和供體配子。

總結性陳述 

Ø 當流產檢測中發現非平衡性結構染色體重排，或無法對流產組織進行染色健康檢查測時，

應提供父母平衡性結構染色體重排篩檢。需要進一步研究，以確定在父母染色體重排情況下 PGT-SR 的總體有效性。

抗磷脂症候群檢測

抗磷脂症候群（APS）是一種獲得性血栓形成傾向，其診斷需要存在某些臨床標準（即血栓事件和不良妊娠結局，包括流產），並在至少間隔 12 周、且不止一次的檢測中，於血漿中檢測到持續存在的循環抗磷脂抗體（aPL）。患有真正 APS 的復發性流產患者面臨嚴重產科併發症的風險，這些併發症可能對母親和胎兒均構成生命威脅。孕期使用抗血栓藥物可能有助於預防該組患者的一些不良生殖結局；然而，相關資料來自規模相對較小的研究。

阿斯匹靈與肝素聯合應用似乎可降低抗磷脂抗體症候群相關的流產風險，從而提高嚴格定義隊列中的活產率。對於復發性流產患者，何時以及是否應進行檢測存在一定爭議。共識指南指出，若存在三次或三次以上連續流產且無其他解釋，則應進行檢測；然而，較新的標準提示，僅憑復發性早期流產可能不足以符合APS的臨床標準。此外，單次流產患者也應篩檢APS的其他臨床標準， 例如妊娠10周後已證實的流產、 既往不明原因的靜脈血栓栓塞（VTE）、 以及妊娠併發症，如重度早產子癇前期、胎盤功能不全或皮膚表現（見表3）。

相反，如果所有流產均為染色體非整倍體，則不建議檢測抗磷脂抗體（aPL）。應認識到，APS檢測的假陽性率較高，重復檢測可能導致後續妊娠延遲或接受不必要的治療。

實驗室檢測應包括狼瘡抗凝物（LAC）、抗心磷脂（aCL）免疫球蛋白G（IgG）或免疫球蛋白M（IgM）抗體，以及抗β2糖蛋白I（aβ2GPI）免疫球蛋白G（IgG）或免疫球蛋白M（IgM）抗體。抗體滴度高於實驗室第99百分位或IgG磷脂單位（GPL）/IgM磷脂單位（MPL）>40者，可視為初步陽性，但需在12周後復查仍持續陽性，方可符合APS的診斷標準（見表3）。

2023年，美國風溼病學會和歐洲風溼病協會聯盟嚴格審查了文獻和現有資料，制定了一套新的評分系統，該系統已透過統計學驗證，並被批準用於研究環境。在本文撰寫時，這些新的研究指南將如何應用於臨床實踐尚未確定。

抗磷脂症候群的治療

盡管相關研究樣本量較小且結果不一致，但一項針對無血栓病史的產科抗磷脂症候群治療進行的薈萃分析顯示，低劑量阿斯匹靈聯合預防劑量肝素/低分子肝素（LMWH）治療具有獲益。目前共識指南建議，對既往有血栓事件史且患有抗磷脂症候群的女性採用治療劑量抗凝治療。鑑於抗磷脂症候群後果嚴重，且檢測和治療指南不斷變化，我們建議將已確診、抗體滴度持續中等至高水平且狼瘡抗凝物陽性的患者轉診至具有抗磷脂抗體症候群專長的血液科或風溼科醫師處進行長期管理。

總結陳述 

l 建議對符合抗磷脂抗體症候群臨床標準者進行抗磷脂抗體實驗室評估。治療應包括在孕前使用低劑量阿斯匹靈，或在出現臨床或實驗室妊娠證據時開始預防劑量肝素治療。

甲狀腺檢測 

妊娠會影響甲狀腺功能，妊娠期甲狀腺疾病可能導致不良產科和胎兒結局。在備孕女性中，臨床甲減與不孕和流產風險增加相關，其中流產風險在未得到充分治療的甲減女性中估計可高達60%。基於這些原因，美國甲狀腺協會和ASRM建議妊娠期使用左甲狀腺素治療臨床甲減。有證據表明，1）復發性流產與亞臨床甲減之間存在關聯，2）復發性流產與甲狀腺自身免疫（甲狀腺過氧化物酶抗體水平升高）之間存在關聯。一項納入5項研究的薈萃分析發現，復發性流產女性中亞臨床甲減（SCH）的患病率為12.9%（95% CI：0%–35%），高於妊娠期女性中SCH的患病率（3.5%）。Dong等對17項研究進行的薈萃分析發現，甲狀腺自身免疫與復發性流產之間存在關聯（OR 1.94；95% CI，1.43–2.64）（93）。ASRM建議對復發性流產女性進行血清促甲狀腺荷爾蒙（TSH）篩檢。

甲狀腺功能異常的治療 

對於臨床甲減女性，即TSH高於實驗室正常值上限且遊離甲狀腺素（T4）低於正常範圍者，應在計劃下次妊娠前接受充分治療。也有證據表明，對於有復發性流產（RPL）且存在亞臨床甲減的女性，即TSH高於實驗室正常值上限且遊離T4在正常範圍者，應使用左甲狀腺素治療。2023年一項納入15項研究的薈萃分析顯示，其中3項針對有RPL且存在亞臨床甲減女性的研究發現，左甲狀腺素治療可提高活產率（RR = 1.20，95% CI：1.01，1.42）；另有4項研究發現，與安慰劑相比，左甲狀腺素治療可降低流產率（RR = 0.65，95% CI：0.44，0.97）（94）。然而，近期大型隨機對照研究未能顯示對存在甲狀腺自身免疫的甲狀腺功能正常女性使用左甲狀腺素治療有益。

總結性陳述 

l 對於有復發性流產史且曾發生染色體正常流產或流產組織未進行檢測的女性，應透過檢測 TSH篩檢甲狀腺功能減退症；若 TSH >4 mIU/L 或超過實驗室正常值上限，則應予以治療。鑑於高品質資料表明，對甲狀腺功能正常但存在甲狀腺自身免疫的女性進行治療並無獲益，我們不建議篩檢甲狀腺抗體。

慢性子宮內膜炎

慢性子宮內膜炎是一種亞臨床炎症或感染過程，其特徵是功能性子宮內膜中存在漿細胞。大量證據支持慢性子宮內膜炎與復發性流產（RPL）之間存在關聯，其患病率為7%–57%，與對照組相比，復發性流產女性中慢性子宮內膜炎的患病率顯著更高。然而，目前文獻的一個局限在於，用於定義慢性子宮內膜炎的檢測方法、切片檢查時機和診斷標準各不相同。此外，如果存在其他病理情況，如息肉、妊娠物殘留或肌瘤，子宮內膜取樣中也可能見到漿細胞，從而增加診斷難度。盡管有人提出子宮鏡檢查、子宮內膜培養及微生物組檢測等方法，但目前研究最充分、用於診斷慢性子宮內膜炎的方法仍是子宮內膜切片檢查並識別漿細胞。目前對於診斷所需的漿細胞數量，以及是否需要進行CD138免疫組織化學染色，尚未達成共識。一項評估多種診斷閾值的病例對照研究表明，慢性子宮內膜炎的最佳診斷標準為：CD138染色顯示每整個切片≥3個漿細胞或每10個高倍視野≥2個漿細胞。

慢性子宮內膜炎的治療

慢性子宮內膜炎採用口服抗生素治療，並去除任何相關的子宮病變（息肉、妊娠組織殘留）。抗生素治療後的下一個月經週期後可進行治愈性切片檢查。

Ø 2010年，Johnston-MacAnanny等報道，單療程多西環素治療可使66%的病例治愈，而兩個療程抗生素治療可使所有病例治愈。

Ø 2014年，McQueen等（99）報道，左氧氟沙星聯合甲硝唑單療程治療的治愈率為94%。

Ø 一項納入12項研究的薈萃分析顯示，在復發性流產患者中，若進行治愈性切片檢查並確認慢性子宮內膜炎已消退，抗生素治療可改善活產率。然而，這些資料受到研究人群異質性、慢性子宮內膜炎定義不一致以及缺乏隨機對照試驗的限制。

Ø 一項以摘要形式發表的高品質隨機對照試驗（RCT）顯示，438例復發性流產（RPL）且經切片檢查證實患有慢性子宮內膜炎的女性被隨機分配接受2周多西環素治療或安慰劑治療，兩組在流產率或活產率（LBR）方面無顯著差異。

總結陳述 

l 直到最近，仍缺乏足夠資料來指導最佳實踐，且一些證據提示篩檢和治療子宮內膜炎可能有益。然而，最近一項以摘要形式發表的高品質RCT顯示，對復發性流產患者使用多西環素治療慢性子宮內膜炎並無獲益。

男性評估 

多項觀察性研究已將男性年齡和代謝健康狀況與流產聯繫起來。然而，標準精液分析參數似乎無法預測復發性流產。相比之下，精子DNA碎片率（SDF）升高與流產相關。

精子DNA損傷可能由環境毒素、汙染、藥物、發熱性疾病、抽菸、精索靜脈曲張、父親年齡增長或多種因素共同作用引起。精子DNA受到魚精蛋白和緊密包裝的保護；然而，盡管存在這些保護機制，精子DNA的某些區域仍易受損。受精後，卵母細胞可部分修復其中損傷；但在某些情況下，損傷過於嚴重而無法修復，從而導致不良生殖結局。兩項近期薈萃分析提示，復發性流產（RPL）女性的男性伴侶的精子DNA碎片率高於生育力正常對照組的男性伴侶，SDF評分平均差異為11%–12%。另一項薈萃分析中，研究者發現，與SDF較低者相比，SDF較高者的後續流產率更高，相對風險（RR）為2.16（95% CI：1.54，3.03；P≤0.00001）。 

男性因素的治療 

盡管精索靜脈曲張修復術、睪丸精子提取術、精子篩選、戒煙、射精頻率調整以及其他生活方式優化等幹預措施已被證明可降低精子DNA碎片率（SDF），但目前尚無設計良好的對照研究發表，能夠證明治療升高的SDF是否能降低復發性流產（RPL）的風險。一項採用透明質酸結合法進行精子篩選的大型隨機試驗確實顯示流產率有所下降，但該研究並非專門針對RPL患者。然而，對於經歷RPL的男性，異常檢測結果可能促使進行泌尿外科會診，以明確可能影響SDF的因素或幹預措施。 

總結陳述 

l 對於其他原因不明的復發性流產，或復發性流產合並不孕的患者，可考慮進行精子DNA碎片檢測。仍需進一步研究以確定治療是否能改善妊娠結局。 

糖尿病檢測 

未控制的糖尿病（DM）和糖化血紅蛋白A1C（HbA1C）升高均與RPL相關；然而，控制良好的糖尿病並非RPL的危險因素。在最近的一項在不孕症和復發性流產患者的研究中，發現糖化血紅蛋白（HbA1c）作為糖尿病前期的初始篩檢試驗優於2小時口服葡萄糖耐量試驗（GTT），因為它能識別出大量僅憑正常的2小時OGTT結果仍會被漏診的女性。然而，不孕症和復發性流產女性中HbA1c升高具有何種臨床意義，目前仍不清楚。

總結陳述 

l 鑑於未控制的糖尿病與妊娠併發症相關，且為優化妊娠結局需要在孕前控制血糖，ASRM建議，對於存在糖尿病風險因素的復發性流產（RPL）女性，應在診斷評估期間檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。糖尿病風險因素包括、超重或肥胖（即高身體品質指數[BMI]）、糖尿病家族史、 年齡>40歲、 多囊性卵巢症候群（PCOS）、妊娠期糖尿病史。 

多囊性卵巢症候群（PCOS）女性使用二甲雙胍 

多囊性卵巢症候群、肥胖和胰島素抵抗與整倍體流產風險增加相關；然而，其機制尚不清楚。PCOS影響美國5%–10%的女性。PCOS女性受孕困難，且已被發現流產風險增加。據報道，該人群早期流產率可高達30%–50%。研究提示，高胰島素血症性胰島素抵抗是早期流產的獨立危險因素。二甲雙胍是一種胰島素增敏劑，已被證明可降低PCOS患者的早期流產率。盡管尚未在復發性流產（RPL）背景下進行專門研究，但一些觀察性研究顯示，二甲雙胍可降低多囊性卵巢症候群（PCOS）女性的流產風險。對存在RPL且糖耐量試驗（GTT）異常的女性給予二甲雙胍或安慰劑；與安慰劑相比，非PCOS糖耐量試驗（GTT）異常女性經二甲雙胍治療後流產率顯著降低（15% vs. 55%）。

在一項近期納入2,899名PCOS孕婦的大型薈萃分析中，使用二甲雙胍顯著降低了早產發生率（3.86% vs 9.19%，RR 0.42，95% CI 0.25–0.71，P = .001）、早期流產發生率（累積發生率6.58% vs 18.35%，RR 0.40，95% CI 0.20–0.78，P = .007）以及整個孕期使用胰島素治療的發生率（累積發生率2.14% vs 5.12%，RR 0.43，95% CI 0.22–0.85，P = .01），且嚴重母體不良事件發生率均無顯著差異。

然而，整個孕期持續使用二甲雙胍直至分娩，與兒童肥胖風險增加有關。一項關於妊娠期二甲雙胍風險的薈萃分析得出結論：妊娠早期暴露於二甲雙胍不會增加出生缺陷風險。目前可獲得的資料存在異質性，因為患者人群以及二甲雙胍開始使用和停用時間存在差異。

總結陳述

l 盡管在復發性流產（RPL）背景下，二甲雙胍獲益的證據是間接的，但對於患有 PCOS、存在胰島素抵抗證據且其他原因不明的流產的女性，考慮使用二甲雙胍是合理的。在作出明確推薦之前，需要進一步研究以明確最佳適用人群、劑量以及開始和停止用藥的時機。

催乳素/泌乳荷爾蒙檢測 

催乳素檢測常用於無排卵性不孕女性，因為催乳素水平升高與排卵功能障礙及可能的黃體期缺陷有關。後者可能介導了高催乳素血症對妊娠結局的負面影響。早期研究提示高催乳素血症與復發性流產可能存在關聯。然而，目前尚無高品質證據將催乳素異常與復發性流產聯繫起來，也尚無證據表明多巴胺激動劑治療可預防復發性流產女性未來發生流產。

總結陳述 

l 不推薦對復發性流產女性進行催乳素檢測，除非用於評估伴隨的臨床症狀，如溢乳或無排卵。

經驗性使用孕荷爾蒙

孕荷爾蒙對於實現和維持妊娠是必要的，因為它對子宮內膜具有直接作用，並具有免疫調節特性。已有若幹研究評估了孕荷爾蒙補充治療對復發性流產女性的影響，但結論不盡相同。 復發性流產孕荷爾蒙（PROMISE）試驗是一項大型多中心、隨機、安慰劑對照試驗，結果顯示，在既往有不明原因復發性流產史的患者中，妊娠早期使用陰道孕荷爾蒙治療並未使活產率較安慰劑顯著增加。該研究的局限性在於孕荷爾蒙是在確認妊娠後才使用的。2017年，Stephenson等報告稱，復發性妊娠丟失女性從黃體生成素（LH）峰後3天開始使用陰道孕荷爾蒙，並持續至妊娠10周，其活產率有所提高。然而，該研究為回顧性、非隨機研究。自發流產孕荷爾蒙試驗考察了陰道孕荷爾蒙在妊娠早期出現陰道流血患者中的應用；活產率（LBR）提高了3%，但差異無統計學意義。在這些研究的亞組分析中，有流產史且以先兆流產就診的女性，使用陰道黃體素後，與安慰劑相比，活產率提高了5%，差異具有統計學意義。研究者承認，這一觀察結果需要進一步驗證，因為進行了多重比較，但未進行統計學校正（139）。目前沒有證據支持在未輔助妊娠中檢測黃體素水平並根據水平進行補充的做法。

總結陳述

l 需要更多前瞻性臨床試驗，以確定對復發性流產（RPL）女性進行黃體素補充是否能提高活產率。在陰道出血和/或復發性不明原因流產的情況下，可考慮在早孕期採用共同決策模式使用陰道黃體素。

胚胎植入前非整倍體遺傳學檢測

偶發性和復發性流產最常見的病因均為胚胎非整倍體。因此，有假說認為，對於復發性流產患者，採用胚胎植入前非整倍體遺傳學檢測（PGT-A）的體外受精（IVF）可能是降低流產率並提高活產率（LBR）的有效策略。然而，前瞻性研究尚未證明PGT-A在復發性流產（RPL）情況下能有效降低流產率或提高活產率。

2016年，Murugappan等（142）對採用PGT-A的IVF與期待治療（EM）進行了回顧性意向性治療分析，其中是否採用PGT-A取決於醫師建議和患者意願。在該研究中，“一次嘗試”在PGT-A組定義為1個IVF週期和1次解凍植入（FET），在EM組定義為6個月嘗試受孕。兩組的活產率相似，PGT-A組與EM組每次嘗試的活產率分別為32%和34%。此外，接受PGT-A的女性隊列的中位妊娠時間較EM組更長（6.5個月vs. 3個月）。在本項分析中，僅年齡大於40歲且達到整倍體植入的患者實現了PGT-A後活產率的提高。

2021年，Bhatt等基於輔助生殖技術學會—臨床結局報告系統（SART-CORS）資料，對復發性流產（RPL）患者接受或不接受PGT-A的體外受精（IVF）結局進行了分析（N = 1,2631個週期）。該分析僅納入接受解凍植入（FET）的RPL夫婦，RPL定義為有三次或三次以上流產史，主要結局為活產。在診斷為RPL的女性中，與未接受PGT-A的FET相比，接受PGT-A的FET的活產調整比值比（aOR）在年齡<35歲組為1.31（95% CI：1.12，1.52），35–37歲組為1.45（95% CI：1.21，1.75），38–40歲組為1.89（95% CI：1.56，2.29），41–42歲組為2.62（95% CI：1.94–3.53），>42歲組為3.80（95% CI：2.52，5.72）。與未接受PGT-A的FET相比，接受PGT-A的FET的臨床流產調整比值比（aOR）在年齡<35歲組為0.95（95% CI：0.74，1.21），35–37歲組為0.85（95% CI：0.65，1.11），38–40歲組為0.81（95% CI：0.60，1.08），41–42歲組為0.86（95% CI：0.58，1.27），>42歲組為0.58（95% CI：0.32，1.07）。該研究存在若幹局限性，包括其回顧性研究設計。而對照組為未接受PGT-A的IVF患者，因此可能偏向於合並不孕、預後較差的患者。

2025年一項比較未接受PGT-A的IVF與接受PGT-A的IVF的回顧性和觀察性研究薈萃分析顯示，接受PGT-A的每次植入活產率有統計學改善，與一般IVF人群所見相似。然而，該分析同樣存在以往研究中的問題，因為它未分析按取卵週期意向治療、成本或妊娠時間，也未納入無胚胎可供胚胎植入（ET）的週期；此外，對照組（未接受PGT-A的ET）同樣存在問題，因為IVF並非復發性流產（RPL）的成熟治療。盡管一些觀察性研究顯示流產率降低，但接受PGT-A後仍有10%–20%的妊娠發生流產。這兩項研究以及美國生殖醫學學會（ASRM）實踐委員會關於PGT-A使用的意見均認為，在作出明確推薦之前，需要開展設計良好的試驗，比較接受PGT-A的IVF與期待治療（EM）的結局。

總結陳述 

總體而言，在復發性流產（RPL）背景下，與期待治療（EM）相比，尚未證明胚胎植入前遺傳學檢測非整倍體（PGT-A）可顯著降低流產率或提高活產率。對於年齡超過40歲且已證實流產胚胎存在非整倍體的女性，採用共同決策模式討論PGT-A以降低非整倍體相關流產是合理的。然而，應告知患者，與期待治療相比，PGT-A尚未被證明可縮短成功妊娠所需時間或提高活產率（LBR）。需要在復發性流產患者中開展前瞻性臨床試驗。

血栓形成傾向評估

對於患有遺傳性血栓形成傾向的女性，妊娠可加重生理性高凝狀態，從而增加血栓事件風險。遺傳性血栓形成傾向在復發性流產（RPL）中可能發揮的作用引發了大量研究興趣，少數薈萃分析已證實二者之間存在關聯。一項關於復發性流產女性血栓形成傾向患病率的近期系統評價發現，其患病率與普通人群相同。有關檢測的建議旨在根據當前血液學指南，識別可能從抗凝治療中獲益的復發性流產女性，以預防妊娠期復發性靜脈血栓栓塞（VTE）。

經驗性使用溶栓藥物

不明原因復發性流產（RPL）與因抗磷脂症候群（APS）導致的復發性流產在發病機制上可能存在相似之處。基於這些相似性，常為不明原因復發性流產患者處方低分子肝素（LMWH）和/或阿斯匹靈等溶栓藥物。一項隨機、安慰劑對照研究（ALIFE）發現，與安慰劑相比，低分子肝素聯合阿斯匹靈與單用阿斯匹靈均未改善不明原因復發性流產患者的活產率（LBR）（148）。一項研究評估了三種不同的溶栓治療方案（低分子肝素聯合阿斯匹靈、單用低分子肝素、單用阿斯匹靈）在復發性流產女性中的療效。在血栓形成傾向篩檢陰性的患者中，比較活產率與流產率時，三種治療方案療效相當。一項薈萃分析旨在比較肝素聯合阿斯匹靈與單用阿斯匹靈在不明原因復發性流產患者中的療效。納入該薈萃分析的八項研究中，有四項納入了血栓形成傾向患者。該研究發現，與單用阿斯匹靈相比，肝素聯合阿斯匹靈可改善不明原因復發性流產患者中流產次數≥3次者的活產率，但在流產2次後無此獲益。

近期一項國際多中心隨機對照研究評估了遺傳性易栓症合並復發性流產女性預防性使用低分子肝素（LMWH）的情況。治療組與未治療組結局相似，活產率分別為72%（116/162）和71%。2022年一項納入不明原因復發性流產女性的7項隨機對照研究的薈萃分析顯示，低分子肝素或低分子肝素聯合乙醯水楊酸對流產、活產或子癇前期風險均無獲益。

總結陳述 

• 不推薦對復發性流產女性常規進行易栓症檢測。基於高品質證據顯示對活產率或流產率無獲益，不推薦對遺傳性易栓症或不明原因復發性流產使用抗凝藥物治療。

卵巢儲備評估

在復發性流產女性評估中，不推薦常規進行卵巢儲備檢測。然而，有證據提示，卵巢儲備功能減退的年輕女性發生流產和復發性流產（RPL）的風險可能更高。這些研究存在樣本量小、患者人群異質性、卵巢儲備功能減退的定義以及用於確定診斷的檢測方法等方面的局限，這些因素均限制了資料匯總和得出有效結論的能力。兩項大型前瞻性研究探討了抗繆勒管荷爾蒙（AMH）與流產之間的關聯，但結果相互矛盾。在提出具體治療方案之前，仍需進一步研究以闡明卵巢儲備功能檢測、卵母細胞品質、卵巢功能與流產之間的關係。

總結陳述 

ASRM 不推薦在復發性流產（RPL）評估中常規進行卵巢儲備功能檢測，因為RPL 與卵巢儲備功能之間的關聯尚不明確，且目前尚無有效的治療幹預措施。

免疫檢測與治療：

相關研究支持免疫環境改變是原因不明復發性流產的病因。動物模型顯示，免疫功能異常與種植失敗和流產相關。支持免疫檢測作用的臨床研究受到研究設計的顯著限制，具體表現為患者樣本量小、缺乏標準化免疫檢測以及可重復性差。同樣，評估免疫療法的臨床試驗也因研究設計不佳（即隨機對照試驗有限）以及缺乏明確治療終點的非特異性免疫調節治療而受到影響。鑑於患者和生殖免疫學家對免疫學檢查和治療高度關注，在提出建議之前，我們必須繼續透過研究方案，在RPL患者中最可能受益的亞組（即復發性整倍體流產患者）中進一步研究免疫檢測和治療。

總結性陳述 

l ASRM 不推薦在復發性流產（RPL）評估中常規進行免疫學檢測和治療。

孕前評估與護理

作為全面孕前諮詢的一部分，應努力優化所有女性的母體健康狀況、自身免疫性疾病和用藥情況。所有計劃妊娠的女性，無論是否有生育或流產史，都應接受關於健康生活方式改變、孕期葉酸補充以及圍受孕期避免有毒暴露的諮詢。

抽菸和二手煙暴露與偶發性流產風險增加有關。建議戒煙並限制二手煙暴露。酒精和咖啡因的作用尚不明確，研究結果也不一致。然而，這些常見暴露因素之間可能存在相互作用或劑量-反應關係。飲酒（每周超過3杯）和咖啡因攝入（每天超過99毫克）與流產或復發性流產風險增加有關。停止攝入咖啡因的影響尚未在任何試驗中評估。低強度或中等強度運動與流產無關。關於高強度運動和職業活動與流產關係的資料尚不明確，部分研究將其與流產相關聯。在復發性流產患者中，肥胖也被發現是流產的獨立危險因素，並且與體外受精-胚胎植入（IVF-FET）週期中的整倍體流產相關；然而，尚無研究評估減重對該人群流產率的影響。

總結陳述 

• 盡管關於生活方式幹預對流產風險影響的資料有限，但鑑於孕期某些暴露因素已知存在風險，且可能對流產風險產生影響，應在孕前盡可能減少這些暴露。強烈建議戒煙。

心理因素與支持

長期以來，人們已認識到經歷復發性流產（RPL）的女性會遭受顯著的心理後遺症，包括抑鬱、焦慮、創傷後應激、內疚和憤怒風險增加，其中復發性流產女性抑鬱的發生率約為五倍（170–172）。盡管復發性流產（RPL）中的大多數心理資料聚焦於女性伴侶的體驗，但關於RPL對男性伴侶影響的研究也在不斷發展。在一項針對經歷RPL的伴侶的橫斷面研究中，研究者表明，雖然女性更可能出現抑鬱和焦慮，但RPL女性的男性伴侶也面臨這些症狀的顯著風險，且男女雙方均報告社會支持有限。顯然，流產對受影響的伴侶雙方都造成了巨大的心理負擔。遺憾的是，關於少數群體（如種族、族裔和性少數群體）流產經歷的資料很少；需要開展研究以彌補這些知識空白。醫療專業人員應認可個體的經歷，對女性和其伴侶進行情緒障礙篩檢和社會支持評估，並為所有經歷流產的患者轉介心理健康專業人員，以提供諮詢支持。同時，不將責任歸咎於患者，並提醒患者，流產最常見的原因是胚胎存在遺傳異常。

多項研究，包括2017年發表的一項薈萃分析，均顯示母親壓力與流產之間存在正相關關係（173）。兩項非隨機研究考察了支持性護理對後續妊娠的影響（11, 174）。一項隊列研究納入158對有三次或以上其他原因不明連續流產的夫婦，並將其分為兩組：一組在下次妊娠期間接受常規產科護理（n = 42），另一組除常規護理外還接受關愛護理（TLC）（n = 116）。TLC被定義為提供心理支持，每周進行醫學和超音波檢查，並指導避免重體力勞動、旅行和性生活。活產率差異顯著：對照組為36%，TLC組為85%。

總結陳述 

• 復發性流產夫婦存在出現心理後遺症的風險。心理支持是流產護理的重要組成部分，應提供給所有經歷流產並計劃未來妊娠的夫婦。

摘要：以下陳述涉及對復發性妊娠丟失（RPL）患者（夫婦或個體）進行檢查和治療的具體方面：

• ASRM將復發性妊娠丟失（RPL）定義為兩次或兩次以上妊娠的自發丟失，不包括已確認的宮內妊娠或異位妊娠。透過尿HCG或血HCG確認的妊娠已足夠。

• ASRM建議，在可行時，將流產組織進行染色體分析，作為復發性流產（RPL）夫婦評估的第一步。ASRM與ESHRE和ACOG一樣，建議採用基於芯片的技術分析流產組織，因為與傳統細胞遺傳學分析相比，該技術具有諸多技術優勢。對於不願接受手術處理的患者，應在流產時與其討論流產組織檢測的居家取材方式。

• 應建議所有不明原因復發性流產的女性接受宮腔評估；對於染色體非整倍體流產患者，也可考慮進行宮腔評估，以排查可能導致流產或既往流產後遺症的解剖異常，如粘連和妊娠組織殘留。對於復發性流產女性，對子宮縱隔和獲得性子宮缺陷（包括子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、妊娠組織殘留和宮腔粘連）進行手術治療是合理的。

• 當流產檢測中發現不平衡的結構染色體重排，或流產組織未進行染色健康檢查測時，應提供父母平衡性結構染色體重排篩檢。需要進一步研究，以確定在父母染色體重排情況下 PGT-SR 的總體有效性。

• 建議對符合抗磷脂抗體症候群臨床標準的個體進行抗磷脂抗體實驗室評估。治療應包括在受孕前使用低劑量阿斯匹靈，或在出現臨床或實驗室妊娠證據時開始預防性肝素治療。

• 對於有復發性流產史且流產組織為整倍體或未對流產組織進行檢測的女性，應透過檢測 TSH 篩檢甲狀腺功能減退症；若 TSH >4 mIU/L 或超過實驗室正常值上限，則應進行治療。鑑於高品質資料表明，對甲狀腺功能正常但存在甲狀腺自身免疫的女性進行甲狀腺治療並無獲益，我們不推薦篩檢甲狀腺抗體。

• 直到最近，仍缺乏支持最佳實踐的資料，一些證據提示篩檢和治療子宮內膜炎可能有益。然而，近期一項以摘要形式發表的高品質隨機對照試驗顯示，對復發性流產患者慢性子宮內膜炎患者處方多西環素並無獲益。

• 對於其他原因不明的復發性流產或復發性流產合並不孕的患者，可考慮進行精子DNA碎片率檢測。需要進一步研究以確定治療是否能改善妊娠結局。

• 鑑於未控制的糖尿病與妊娠併發症相關，且為優化妊娠結局需要在孕前控制血糖，ASRM建議，對於存在糖尿病風險因素的復發性流產女性，在診斷評估期間應檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。糖尿病風險因素包括超重或肥胖（即BMI偏高）、糖尿病家族史、年齡>40歲、多囊性卵巢症候群（PCOS）以及妊娠期糖尿病史。 

• 盡管在復發性流產背景下獲益證據為間接證據，但對於存在胰島素抵抗證據且其他原因不明的流產的多囊性卵巢症候群女性，考慮使用二甲雙胍是合理的。在作出最終推薦之前，仍需進一步研究以明確最佳適用人群、劑量以及開始和停止治療的時機。

• 不推薦對復發性流產（RPL）女性進行泌乳荷爾蒙檢測，除非用於評估合並的臨床症狀，如溢乳或無排卵。

• 需要更多前瞻性臨床試驗，以確定對復發性流產女性補充孕荷爾蒙是否能提高活產率。在陰道出血和/或復發性不明原因流產的情況下，可基於共同決策模式，在早孕期提供陰道孕荷爾蒙治療。

• 總體而言，在復發性流產情況下，與期待治療（EM）相比，胚胎植入前非整倍體篩檢（PGT-A）尚未被證明可顯著降低流產率或提高活產率。對於年齡超過40歲且已證實流產胚胎存在非整倍體的女性，可基於共同決策模式討論PGT-A，以降低因非整倍體導致的流產。然而，應告知患者，與期待治療相比，PGT-A尚未被證明可縮短成功妊娠所需時間或提高活產率。需要對復發性流產患者開展前瞻性臨床試驗。

• 不建議對復發性流產（RPL）女性進行常規血栓形成傾向檢測。基於高品質證據顯示，使用抗凝藥物治療遺傳性血栓形成傾向或原因不明性復發性流產對活產率或流產率無益，因此不建議使用抗凝藥物治療此類復發性流產。

• ASRM不建議在復發性流產評估中常規檢測卵巢儲備，因為ASRM 不建議在復發性流產（RPL）評估中常規檢測卵巢儲備，因為 RPL 與卵巢儲備之間的關聯尚不明確，且尚無有效的治療幹預措施。

• ASRM 不建議在 RPL 評估中常規進行免疫學檢測和治療。

• 盡管關於生活方式幹預對流產風險影響的資料有限，但鑑於某些孕期暴露因素已知存在風險，且可能對流產風險產生影響，應在孕前盡可能減少這些暴露。強烈建議戒煙。

• RPL 夫婦存在出現心理後遺症的風險。心理支持是流產護理的重要組成部分，應提供給所有經歷流產並計劃未來妊娠的夫婦。

結論 

RPL 是指女性在妊娠滿 22 周前丟失兩次或兩次以上疑似宮內妊娠。本文提出了一套算法，用於指導根據第二次流產的染色體狀態進行診斷評估，同時仍允許臨床醫師在流產次數較多或流產未檢測的情況下自行判斷。在這份更新後的委員會意見中，復發性流產（RPL）的病因和治療是在該領域最新研究進展的背景下闡述的。治療原因不明復發性流產患者面臨的最大挑戰之一是，如果不進行流產組織染色健康檢查測，仍有相當高比例的患者病因不明，這可能會促使患者要求接受未經證實的診斷檢查和治療方法。盡管 ASRM 支持共同決策，但對該多因素疾病患者進行諮詢時，應在支持性環境中採用循證方法，以最大限度降低未經證實治療的風險。應將期待治療作為可行方案進行討論，因為對於大多數原因不明復發性流產患者而言，其成功率可達 50%–80%。作為研究人員和臨床醫師，我們必須繼續努力為患者尋找答案和有效治療方法，並隨著文獻不斷湧現，持續對其進行批判性評估。還需要在多個領域開展進一步研究，例如流產的遺傳和免疫易感性、子宮內膜因素，以及減輕流產對家庭心理影響的療法。對於原因不明的復發性流產，有人建議經驗性使用其他治療方式。然而，研究並未顯示，對復發性流產患者常規使用低劑量阿斯匹靈、依諾肝素、糖皮質荷爾蒙、肝素、子宮內膜搔刮、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、脂肪乳治療、常規陰道使用孕荷爾蒙、針對同種免疫因素的治療，或靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療、淋巴細胞免疫治療能夠帶來益處。目前，不推薦對原因不明的復發性流產經驗性使用溶栓藥物。 

盡管本檔案反映了生殖醫學實踐中所遇問題的適當管理，但並非旨在成為唯一獲批準的標準實踐，也不旨在規定唯一的治療方案。其他管理方案也可能適用，需綜合考慮個體患者的需求、可用資源以及機構或臨床實踐的限制。ASRM實踐委員會和董事會已批準本報告。

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