2026美国生殖医学委员会关于《复发性流产》委员会意见---全文翻译（时隔14年更新）

【导读：写给正在经历胎停、生化妊娠或反复流产的准父母】

如果您正在经历“试管反复移植失败”“胎停育”、“自然流产”，或者遇到过“验孕棒测出双杠、抽血 HCG 升高后又像来月经一样流掉（生化妊娠）”，甚至已经发生过两次或两次以上的习惯性流产，请先不要自责——超过一半的早期流产，其实是胚胎自身染色体随机出错的结果，并不是您做错了什么。

面对网上五花八门的保胎偏方，很多备孕家庭都会陷入迷茫：“流产两次需要做哪些检查？”“清宫后的胚胎组织要不要送检染色体？”“保胎一定要打肝素、吃阿司匹林或查免疫吗？”“胎停两次是不是必须直接做三代试管婴儿（PGT-A）？”

为帮助大家避开过度检查与无效保胎的弯路，丹若国际生殖医院（DanRuo Hospital）为您完整编译了2026年美国生殖医学学会（ASRM）最新发布的《反复妊娠丢失》权威临床指南。本指南明确指出：经历两次妊娠丢失（包括生化妊娠）就应启动科学的阶梯式排查。希望这份国际前沿的循证医学共识，能帮您和伴侣找到真正科学的下一次好孕方案。

2026美国生殖医学委员会关于《复发性流产》委员会意见

美国生殖医学学会（ASRM）将复发性妊娠丢失，复发性流产（RPL）定义为两次或两次以上妊娠的自发性丢失，不包括已确认的葡萄胎或异位妊娠。通过尿液或血液人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测确认的妊娠即已足够,不需要超声或组织学确认，因为不同患者群体获得早期妊娠超声检查及照护的机会存在差异。此外，已有研究证实，生化妊娠丢失对复发风险的影响与临床妊娠丢失相似，因此支持将生化妊娠丢失纳入RPL的定义。复发性妊娠丢失是一种不同于不孕症的疾病，需要其自身特定的评估和管理。文献中对流产（或自然流产）的定义并不一致，有的将妊娠丢失定义为妊娠不足20周，有的定义为妊娠不足22周。本文采用妊娠不足22周的定义，这与《不孕症与生育照护国际术语汇编》一致。妊娠22周后的妊娠丢失被视为死产或胎儿死亡，不属于本文件范围，并由美国妇产科医师学会（ACOG）/母胎医学学会制定的专门共识指南涵盖。约50%–60%的早孕期流产由胚胎非整倍体引起。散发性非整倍体与母亲年龄密切相关。非整倍体在孕中、晚期妊娠丢失和死产中的作用较小，影响22周孕龄死产胎儿的20%、足月死产婴儿的6%以及足月活产儿的0.1%–5%。与仅有一次流产史者相比，复发性流产（RPL）患者发生整倍体流产的可能性更高。整倍体流产的可能性随流产次数增加而进一步升高。

大型观察性队列研究显示，复发性流产女性日后发生多种严重健康问题的风险升高，包括心血管疾病、卒中、糖尿病、自身免疫性疾病和精神心理障碍。因此，在复发性流产的情况下，对母体和父方健康状况进行全面评估至关重要，尤其是当发现≥1次流产的胚胎为整倍体时，这种情况被称为“原因不明”。复发性流产（RPL）的定义并不要求流产必须连续发生，因为目前缺乏其与连续流产以及RPL已知危险因素之间的明确关联。然而，对于非连续流产的情况，临床医生应自行判断何时启动部分或全面检查，因为有限数据显示，在一项观察性队列研究中，连续流产的活产预后较非连续流产更差。这一令人痛苦的诊断促使患者和医疗服务提供者寻求答案，并尝试未经证实的治疗方法。然而，关于RPL自然病程的咨询是医疗服务提供者的关键职责之一，因为50%～80%的患者在后续妊娠尝试中无需任何特定干预即可成功。尽管美国生殖医学学会（ASRM）支持在缺乏高质量数据的情况下进行共同决策，但照护这种多因素疾病患者时，应在支持性环境中采用循证方法，以尽量减少因未经证实的治疗而造成的伤害风险。

本文提出了一种用于评估 RPL 的分步算法，建议对流产组织进行染色体评估，并根据需要进一步检测（见图 1、表 1 和表 2）。多项研究已证实加入流产组织染色体检测的额外获益，对复发性流产患者进行诊断性评估。因此，我们提出一种分步诊疗流程，在流产原因明确时避免不必要的检查，从而提供更多解释并显著节省费用。尽管可在首次流产时提供染色体检测以明确原因，但单次整倍体早期流产并未被证明会增加再次流产的风险；因此，单次整倍体流产后无需进行其他流产原因的反射性检测。

流产的遗传学评估

美国生殖医学学会（ASRM）、欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）、美国妇产科医师学会（ACOG）以及英国皇家妇产科医师学会（RCOG）均建议，在复发性流产（RPL）的评估中，考虑对流产组织进行遗传学分析，以明确病因和/或为患者带来心理获益。鉴于有关成本效益、患者满意度和心理获益的新数据，ASRM 现在建议为所有经历第二次流产或有复发性流产史的患者提供流产组织遗传学评估。整条染色体非整倍体是偶发性和复发性流产中最常见的已识别原因。非整倍体发生率与母亲年龄密切相关，在年轻女性（<35岁）中约50%的流产组织检测结果显示非整倍体，在40岁以上女性中这一比例约为75%。患者对流产组织染色体检测有强烈需求，因为检测可通过减轻内疚感和自责感带来心理获益。此外，在第二次流产时进行染色体检测已被证明常常能够解释原因，并在复发性流产（RPL）情况下降低费用。染色体异常是大多数妊娠早期流产的原因，其中大多数为散发性且非复发性。明确流产的病因，尤其是发现其为散发性非整倍体事件时，可以避免进行昂贵的复发性流产检查，指导咨询，并减轻夫妇的焦虑和负罪感。尽管手术处理流产最有可能获得适合检测的最佳标本，但也可使用居家采集套件，并且在药物处理后也可能成功采集。多年来，传统的中期G显带核型分析一直是评估流产组织是否存在非整倍体的标准技术。然而，该技术存在显著局限性，包括细胞培养失败率高（10%–40%）、母体细胞污染（导致假阴性结果率高）、无法处理已置于福尔马林中的样本，以及无法检测小于5 Mb的微缺失和微重复。

荧光原位杂交（FISH）具有自身优势，但也存在显著缺点（耗时长、灵敏度依赖探针设计、仅针对特定染色体），这限制了其成功应用。适用于常见数目染色体异常的诊断（18, 32）。

基于阵列比较基因组杂交（aCGH）、下一代测序（NGS）和单核苷酸多态性（SNP）微阵列的分子核型分析相较于传统细胞遗传学具有明显优势。采用这些技术无需细胞培养，检测周转时间短，并且能够使用存档的流产组织或居家采集的组织。此外，这些技术能够检测微重复和微缺失，而这些异常若采用传统核型分析则可能被遗漏。

流产组织中的母体细胞污染是流产分析中的常见问题，并影响了46,XX结果的解读。母体细胞污染率高度依赖于操作者，可通过仔细采集和清洁组织来降低。分子指纹分析可作为大多数方法的辅助手段，利用SNP等高多态性标记比较母体与流产组织的脱氧核糖核酸（DNA）。

任何能够检测整条染色体异常的技术，都能识别早孕期流产中最常见的非整倍体异常。然而，每种平台都有其优势和局限性。传统的中期核型分析可检测嵌合体和平衡性染色体重排。基于SNP的微阵列可提供单亲二倍体和近亲婚配信息，成本更低，可排除母体细胞污染，并能够确定非整倍体的亲本来源。尽管aCGH无法检测平衡性易位，但SNP无法检测平衡性四倍体。下一代测序可检测片段性非整倍体和嵌合体。新近证据已证实NGS检测在流产组织评估中的准确性和效率。没有任何单一技术能够检测所有可能的遗传异常，综合使用不同技术可能获得最全面的结果。

摘要陈述 

• ASRM 建议，在可行的情况下，将流产组织进行染色体分析，作为复发性流产（RPL）夫妇评估的第一步。美国生殖医学学会（ASRM）与欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和美国妇产科医师学会（ACOG）一致建议，采用基于芯片的技术分析流产组织，因为该技术相较于传统细胞遗传学分析具有诸多技术优势。应提供流产组织检测样本的居家采集选项。

对于不希望接受手术管理的患者，应在流产时与其讨论。子宫腔评估：鉴于存在妊娠组织残留、宫腔粘连的风险，以及复发性流产患者中解剖异常的发生率更高，应建议所有复发性流产患者接受子宫解剖评估。

先天性子宫畸形 

复发性流产（RPL）女性中先天性子宫畸形的患病率较高，这一点已得到充分证实。与一般人群相比，这些女性中先天性子宫畸形的检出率更高[风险比（RR）（95%置信区间（CI））：13.3%（8.9%–20%）对5.5%（3.5%–8.5%）]，且流产次数为两次与三次时，患病率似乎并无显著差异。在一项荟萃分析中，与对照组相比，先天性子宫畸形女性的流产概率更高[RR（95%CI）：1.68（1.31–2.15）]。此外，纵隔子宫和双角子宫与早孕期和孕中期流产概率增加相关；纵隔子宫的RR（95%CI）分别为2.65（1.39–5.09）和2.95（1.51–5.77），双角子宫的RR（95%CI）分别为2.32（1.05–5.13）和2.90（1.56–5.41）。

目前有多种无创或微创诊断方法可用于准确评估子宫解剖结构和病理情况，包括子宫输卵管造影（HSG）、二维和三维超声检查、子宫输卵管超声造影（HyCoSy）、超声子宫造影（SHG）、宫腔镜检查、磁共振成像（MRI）以及腹腔镜检查。每种诊断技术都有其独特的优缺点，在复杂诊断病例中，可根据需要与其他技术联合使用。

总体而言，能够准确评估子宫轮廓（外轮廓和内轮廓）的技术，在先天性子宫畸形的检出和准确分类方面更具信息量。SHG 诊断子宫畸形的敏感性和特异性均高于 HSG 或诊断性宫腔镜检查。此外，将其与三维超声检查相结合，可显示子宫内、外轮廓，从而进一步提高其敏感性和特异性。塞萨洛尼基 ESHRE/欧洲妇科内镜学会（ESGE）关于女性生殖道畸形诊断的共识报告了现有诊断技术的总体诊断准确性，并得出结论：三维超声诊断准确性最高（97.6%），其次为宫腔声学造影（SHG，96.5%）、二维超声（86.6%）、子宫输卵管造影（HSG，86.9%）。此外，MRI 对 85.8% 的畸形进行了正确亚型分类，并在绝大多数病例中（超过 90%）准确诊断了先天性子宫畸形。MRI 的优势在于通常可同时诊断泌尿系统异常（常与苗勒管畸形并存）；然而，其高昂的费用使其无法作为一线诊断方法。新的 ASRM 苗勒管畸形分类是指导这些畸形的识别、诊断和治疗的优秀工具。

先天性子宫畸形的治疗。

宫腔镜下子宫成形术是切除子宫中隔最常用的手术方式，被认为是一种安全有效的微创方法。尽管先天性异常和获得性异常与不良妊娠结局之间存在关联，但支持手术治疗可产生明确积极影响的数据仍然有限。例如，在一项大型供卵周期队列中，未经治疗的苗勒管异常与较低的着床率和较高的流产风险相关。治疗异常确实似乎带来了一定益处，但并未使流产风险恢复正常。此外，一项包含257名具有不同生殖表现女性的回顾性队列研究显示，子宫中隔切除术后活产率或流产率并无差异；美国一项规模较小的研究纳入32例复发性早期妊娠丢失患者，同样显示活产率或流产率未改善。一项纳入10项观察性研究、涵盖所有就诊患者的荟萃分析显示，宫腔镜下子宫成形术后流产率和胎位异常发生率降低，但活产率无差异。尽管并非专门用于评估子宫纵隔切除术在复发性流产（RPL）中的作用，但一项多中心、国际随机对照试验（RCT）比较了有生育力低下史、既往一次早期流产史或早产史且经证实存在子宫纵隔的女性接受纵隔切除术与未行切除术的结局，结果显示，与期待治疗（35%）相比，纵隔切除术并未提高活产率（LBR）（31%）（RR 0.88，95% CI 0.47至1.65）。然而，该RCT存在显著局限性，包括样本量小、研究人群异质性大、缺乏标准化手术方式（电切和/或机械切除），以及活产结局随访时间较短。

根据美国生殖医学学会（ASRM）子宫纵隔指南，建议在共同决策模式下，为合并子宫纵隔和复发性流产的患者提供宫腔镜下纵隔切开术。相比之下，没有明确证据支持对弓形子宫、双角子宫或单角子宫进行手术矫正。

获得性宫腔内病变

获得性宫腔内病变（即子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连［IUA］）在复发性流产（RPL）中的作用尚不明确。子宫内膜息肉、肌瘤和宫腔粘连在RPL中的发生率因研究而异（分别为1.6%–6%、0.5%–1.3%和1.3%–9.6%）。宫腔镜可简便、准确地诊断此类宫腔内异常，而经阴道超声（SHG）可协助鉴别黏膜下肌瘤，并在肌壁间肌瘤时评估其与宫腔的邻近程度，且均具有较高准确性。

获得性子宫畸形的治疗。

对于获得性子宫畸形，手术干预的获益仍存在争议，因为尚缺乏能够得出流产风险降低结论的高质量随机研究。然而，在临床实践中，子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤和宫腔粘连是复发性流产（RPL）管理中手术干预的主要原因。

宫腔镜下治疗黏膜下肌瘤可提高妊娠机会。然而，，在复发性流产（RPL）人群中，手术是否能降低流产率数据尚不明确。对于未累及宫腔的肌壁间肌瘤，尚未证明切除具有明确获益。对于多发性肌瘤，以及具有显著肌壁间成分的黏膜下肌瘤，可考虑经腹肌瘤切除术，在适当情况下也可采用腹腔镜手术。尽管缺乏高质量数据，观察性研究支持将宫腔镜肌瘤切除术作为复发性流产（RPL）夫妇黏膜下肌瘤的治疗方法。美国生殖医学学会（ASRM）建议切除较大的宫腔变形肌瘤，或直接影响宫腔的肌瘤（黏膜下肌瘤或具有黏膜下成分的肌瘤），以提高妊娠率。

目前尚无普遍接受的指南来指导子宫内膜息肉的处理。关于宫腔镜息肉切除术后生育结局的研究综述仍过于有限，尚不足以在复发性流产（RPL）人群中形成普遍推荐。宫腔镜下息肉切除术总体上被广泛认为是一种安全的手术，并发症发生率很低。病例报告提示，在宫腔内人工授精周期前采用宫腔镜下息肉切除术可提高活产率。然而，在体外受精（IVF）人群中，相关数据仍存在矛盾。鉴于有限数据显示，不孕女性在接受息肉切除术后活产率有所提高，因此对于复发性流产且发现子宫内膜息肉的女性，考虑提供宫腔镜下息肉切除术是合理的。最后，浆细胞是慢性子宫内膜炎的一个关键特征，常与息肉同时出现；然而，息肉切除术可能足以治疗子宫内膜炎，而非使用抗生素。

复发性流产是宫腔粘连形成的独立危险因素。宫腔粘连又称阿谢曼综合征，可在子宫器械操作（包括刮宫）、盆腔感染、产科并发症以及子宫手术后发生（宫腔镜下肌瘤切除术和息肉切除术后）。在2014年的一项大型荟萃分析中，与仅有一次流产史的女性相比，有两次、三次或三次以上流产史的女性发生宫腔粘连的风险分别升高，汇总比值比（OR）分别为1.41和2.1。病例报告描述了轻中度宫腔粘连行粘连分离术后妊娠结局良好；然而，该研究是在不孕人群中开展的。ESHRE和ASRM均认为，目前证据不足以推荐对复发性流产女性行宫腔粘连切除术。尽管支持对复发性流产夫妇行宫腔粘连切除术的证据有限，但可考虑采用宫腔镜治疗轻中度宫腔粘连。若存在严重宫腔粘连性疾病或无法修复的子宫解剖异常，也可考虑采用体外受精，并将胚胎移植至经适当选择的妊娠代孕者体内。

总结性陈述 

• 应建议所有不明原因复发性流产（RPL）的女性接受宫腔评估；对于染色体非整倍体流产患者，也可考虑进行宫腔评估，以排查可能导致流产或既往流产后遗症的解剖异常，如宫腔粘连和妊娠组织残留。对子宫纵隔和获得性子宫缺陷进行手术治疗是合理的。包括复发性流产女性中的子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、妊娠组织残留和宫腔粘连。

父母核型分析 

尽管既往美国生殖医学学会（ASRM）指南和美国妇产科医师学会（ACOG）指南建议复发性流产（RPL）夫妇接受外周血核型分析，以检测平衡性结构染色体重排，但欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和英国皇家妇产科医师学院（RCOG）建议仅在个体风险评估后，或在妊娠产物检测发现非平衡性结构染色体异常时，才进行父母核型分析。

常规核型分析可能漏检小的重排，或漏检带型相似的重排，且可能低估其发生率。一项纳入1000余名RPL患者的近期研究发现，11.7%的患者在低深度测序中检出染色体异常，其中40%未被G显带核型分析检出。目前，G显带核型分析是唯一广泛开展的检测，应作为首选检测；然而，对于希望接受染色体重排检测的夫妇，仍需进一步研究其最佳检测方案。对结构染色体重排的检测可为大多数夫妇提供安慰，有助于制定个体化治疗方案，并尊重生育自主权。此外，它有助于为受影响个体及其高风险亲属提供遗传咨询。要准确预测再次流产或生育受影响儿童的风险，需要了解所涉及的特定染色体、重排的类型和大小，以及携带者的性别。此外，预测复发性流产（RPL）患者的分离模式还面临更多挑战，因为它受更多因素影响，包括每位患者易位断点的独特位置、基因含量以及其他个体特异性因素。对于选择辅助生殖技术（ART）/胚胎植入前结构重排遗传学检测（PGT-SR）的相互易位平衡易位携带者，包含风险计算的遗传咨询应包括以下讨论：1）其后代出现单亲二体（UPD）的风险增加（；2）女性携带者中额外非整倍体事件的发生率可能更高，尽管并非所有研究都证实了这一点。

反对对复发性流产（RPL）患者常规进行父母核型分析的理由包括：

Ø 在流产次数少于3次、无不良家族史且母亲年龄超过39岁的情况下，检出异常的概率较低；

Ø 在不采用侵入性辅助生殖技术（ART）/胚胎植入前遗传学检测（PGT）治疗的情况下，累计活产率令人放心；

Ø 以及当前核型分析技术本身的局限性和相关费用。

Ø 此外，人们还担心该诊断可能对父母双方的心理和生育决策产生不可预知的影响。

平衡性染色体重排携带者的治疗选择（PGT-SR）：多项针对易位携带者夫妇的观察性研究显示，在不借助辅助生殖技术的情况下，活产率（LBR）可高达70%–71%，流产率低至29%–30%。 对于一方或双方为易位携带者的夫妇，可采用体外受精（IVF）联合PGT-SR进行治疗。PGT-SR可作为筛查胚胎中源自亲本的染色体不平衡异常的工具。 此外，对于一方或双方携带易位的夫妇，也可考虑使用供体配子受孕。迄今为止，由于缺乏评估后续妊娠结局的前瞻性试验，且存在的染色体异常类型相对较多，PGT-SR与期待治疗相比的疗效尚未明确。

早期关于易位携带者采用植入前遗传学诊断和卵裂期滋养外胚层活检的研究显示，在流产率累计降低和活产率改善方面结果不一。一项针对194对携带相互易位并伴有复发性流产（RPL）的夫妇的大规模回顾性研究纳入了265个PGT-SR周期，结果显示，每次整倍体胚胎移植的临床妊娠活产率（LBR）为56%，每个启动周期的临床妊娠活产率为38%，每次临床妊娠的流产率为11.0%。应告知患者，平衡易位的存在会显著减少IVF周期中可用于移植的整倍体囊胚数量；一项纳入1942个PGT-SR周期的研究显示，平均而言，夫妇至少需要4.5个囊胚，才有较大机会获得至少一个整倍体胚胎，这与另一项研究显示整倍体率为17%–22%（取决于母亲年龄）的结果一致（78, 79）。在母亲年龄较大或卵巢储备较低的情况下，IVF获得整倍体胚胎的可能性较低，可能需要多个取卵周期才能获得可用胚胎。应告知这些夫妇所有选择，包括自然受孕和供体配子。

总结性陈述 

Ø 当流产检测中发现非平衡性结构染色体重排，或无法对流产组织进行染色体检测时，

应提供父母平衡性结构染色体重排筛查。需要进一步研究，以确定在父母染色体重排情况下 PGT-SR 的总体有效性。

抗磷脂综合征检测

抗磷脂综合征（APS）是一种获得性血栓形成倾向，其诊断需要存在某些临床标准（即血栓事件和不良妊娠结局，包括流产），并在至少间隔 12 周、且不止一次的检测中，于血浆中检测到持续存在的循环抗磷脂抗体（aPL）。患有真正 APS 的复发性流产患者面临严重产科并发症的风险，这些并发症可能对母亲和胎儿均构成生命威胁。孕期使用抗血栓药物可能有助于预防该组患者的一些不良生殖结局；然而，相关数据来自规模相对较小的研究。

阿司匹林与肝素联合应用似乎可降低抗磷脂抗体综合征相关的流产风险，从而提高严格定义队列中的活产率。对于复发性流产患者，何时以及是否应进行检测存在一定争议。共识指南指出，若存在三次或三次以上连续流产且无其他解释，则应进行检测；然而，较新的标准提示，仅凭复发性早期流产可能不足以符合APS的临床标准。此外，单次流产患者也应筛查APS的其他临床标准， 例如妊娠10周后已证实的流产、 既往不明原因的静脉血栓栓塞（VTE）、 以及妊娠并发症，如重度早产子痫前期、胎盘功能不全或皮肤表现（见表3）。

相反，如果所有流产均为染色体非整倍体，则不建议检测抗磷脂抗体（aPL）。应认识到，APS检测的假阳性率较高，重复检测可能导致后续妊娠延迟或接受不必要的治疗。

实验室检测应包括狼疮抗凝物（LAC）、抗心磷脂（aCL）免疫球蛋白G（IgG）或免疫球蛋白M（IgM）抗体，以及抗β2糖蛋白I（aβ2GPI）免疫球蛋白G（IgG）或免疫球蛋白M（IgM）抗体。抗体滴度高于实验室第99百分位或IgG磷脂单位（GPL）/IgM磷脂单位（MPL）>40者，可视为初步阳性，但需在12周后复查仍持续阳性，方可符合APS的诊断标准（见表3）。

2023年，美国风湿病学会和欧洲风湿病协会联盟严格审查了文献和现有数据，制定了一套新的评分系统，该系统已通过统计学验证，并被批准用于研究环境。在本文撰写时，这些新的研究指南将如何应用于临床实践尚未确定。

抗磷脂综合征的治疗

尽管相关研究样本量较小且结果不一致，但一项针对无血栓病史的产科抗磷脂综合征治疗进行的荟萃分析显示，低剂量阿司匹林联合预防剂量肝素/低分子肝素（LMWH）治疗具有获益。目前共识指南建议，对既往有血栓事件史且患有抗磷脂综合征的女性采用治疗剂量抗凝治疗。鉴于抗磷脂综合征后果严重，且检测和治疗指南不断变化，我们建议将已确诊、抗体滴度持续中等至高水平且狼疮抗凝物阳性的患者转诊至具有抗磷脂抗体综合征专长的血液科或风湿科医生处进行长期管理。

总结陈述 

l 建议对符合抗磷脂抗体综合征临床标准者进行抗磷脂抗体实验室评估。治疗应包括在孕前使用低剂量阿司匹林，或在出现临床或实验室妊娠证据时开始预防剂量肝素治疗。

甲状腺检测 

妊娠会影响甲状腺功能，妊娠期甲状腺疾病可能导致不良产科和胎儿结局。在备孕女性中，临床甲减与不孕和流产风险增加相关，其中流产风险在未得到充分治疗的甲减女性中估计可高达60%。基于这些原因，美国甲状腺协会和ASRM建议妊娠期使用左甲状腺素治疗临床甲减。有证据表明，1）复发性流产与亚临床甲减之间存在关联，2）复发性流产与甲状腺自身免疫（甲状腺过氧化物酶抗体水平升高）之间存在关联。一项纳入5项研究的荟萃分析发现，复发性流产女性中亚临床甲减（SCH）的患病率为12.9%（95% CI：0%–35%），高于妊娠期女性中SCH的患病率（3.5%）。Dong等对17项研究进行的荟萃分析发现，甲状腺自身免疫与复发性流产之间存在关联（OR 1.94；95% CI，1.43–2.64）（93）。ASRM建议对复发性流产女性进行血清促甲状腺激素（TSH）筛查。

甲状腺功能异常的治疗 

对于临床甲减女性，即TSH高于实验室正常值上限且游离甲状腺素（T4）低于正常范围者，应在计划下次妊娠前接受充分治疗。也有证据表明，对于有复发性流产（RPL）且存在亚临床甲减的女性，即TSH高于实验室正常值上限且游离T4在正常范围者，应使用左甲状腺素治疗。2023年一项纳入15项研究的荟萃分析显示，其中3项针对有RPL且存在亚临床甲减女性的研究发现，左甲状腺素治疗可提高活产率（RR = 1.20，95% CI：1.01，1.42）；另有4项研究发现，与安慰剂相比，左甲状腺素治疗可降低流产率（RR = 0.65，95% CI：0.44，0.97）（94）。然而，近期大型随机对照研究未能显示对存在甲状腺自身免疫的甲状腺功能正常女性使用左甲状腺素治疗有益。

总结性陈述 

l 对于有复发性流产史且曾发生染色体正常流产或流产组织未进行检测的女性，应通过检测 TSH筛查甲状腺功能减退症；若 TSH >4 mIU/L 或超过实验室正常值上限，则应予以治疗。鉴于高质量数据表明，对甲状腺功能正常但存在甲状腺自身免疫的女性进行治疗并无获益，我们不建议筛查甲状腺抗体。

慢性子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎是一种亚临床炎症或感染过程，其特征是功能性子宫内膜中存在浆细胞。大量证据支持慢性子宫内膜炎与复发性流产（RPL）之间存在关联，其患病率为7%–57%，与对照组相比，复发性流产女性中慢性子宫内膜炎的患病率显著更高。然而，目前文献的一个局限在于，用于定义慢性子宫内膜炎的检测方法、活检时机和诊断标准各不相同。此外，如果存在其他病理情况，如息肉、妊娠物残留或肌瘤，子宫内膜取样中也可能见到浆细胞，从而增加诊断难度。尽管有人提出宫腔镜检查、子宫内膜培养及微生物组检测等方法，但目前研究最充分、用于诊断慢性子宫内膜炎的方法仍是子宫内膜活检并识别浆细胞。目前对于诊断所需的浆细胞数量，以及是否需要进行CD138免疫组织化学染色，尚未达成共识。一项评估多种诊断阈值的病例对照研究表明，慢性子宫内膜炎的最佳诊断标准为：CD138染色显示每整个切片≥3个浆细胞或每10个高倍视野≥2个浆细胞。

慢性子宫内膜炎的治疗

慢性子宫内膜炎采用口服抗生素治疗，并去除任何相关的子宫病变（息肉、妊娠组织残留）。抗生素治疗后的下一个月经周期后可进行治愈性活检。

Ø 2010年，Johnston-MacAnanny等报道，单疗程多西环素治疗可使66%的病例治愈，而两个疗程抗生素治疗可使所有病例治愈。

Ø 2014年，McQueen等（99）报道，左氧氟沙星联合甲硝唑单疗程治疗的治愈率为94%。

Ø 一项纳入12项研究的荟萃分析显示，在复发性流产患者中，若进行治愈性活检并确认慢性子宫内膜炎已消退，抗生素治疗可改善活产率。然而，这些数据受到研究人群异质性、慢性子宫内膜炎定义不一致以及缺乏随机对照试验的限制。

Ø 一项以摘要形式发表的高质量随机对照试验（RCT）显示，438例复发性流产（RPL）且经活检证实患有慢性子宫内膜炎的女性被随机分配接受2周多西环素治疗或安慰剂治疗，两组在流产率或活产率（LBR）方面无显著差异。

总结陈述 

l 直到最近，仍缺乏足够数据来指导最佳实践，且一些证据提示筛查和治疗子宫内膜炎可能有益。然而，最近一项以摘要形式发表的高质量RCT显示，对复发性流产患者使用多西环素治疗慢性子宫内膜炎并无获益。

男性评估 

多项观察性研究已将男性年龄和代谢健康状况与流产联系起来。然而，标准精液分析参数似乎无法预测复发性流产。相比之下，精子DNA碎片率（SDF）升高与流产相关。

精子DNA损伤可能由环境毒素、污染、药物、发热性疾病、吸烟、精索静脉曲张、父亲年龄增长或多种因素共同作用引起。精子DNA受到鱼精蛋白和紧密包装的保护；然而，尽管存在这些保护机制，精子DNA的某些区域仍易受损。受精后，卵母细胞可部分修复其中损伤；但在某些情况下，损伤过于严重而无法修复，从而导致不良生殖结局。两项近期荟萃分析提示，复发性流产（RPL）女性的男性伴侣的精子DNA碎片率高于生育力正常对照组的男性伴侣，SDF评分平均差异为11%–12%。另一项荟萃分析中，研究者发现，与SDF较低者相比，SDF较高者的后续流产率更高，相对风险（RR）为2.16（95% CI：1.54，3.03；P≤0.00001）。 

男性因素的治疗 

尽管精索静脉曲张修复术、睾丸精子提取术、精子筛选、戒烟、射精频率调整以及其他生活方式优化等干预措施已被证明可降低精子DNA碎片率（SDF），但目前尚无设计良好的对照研究发表，能够证明治疗升高的SDF是否能降低复发性流产（RPL）的风险。一项采用透明质酸结合法进行精子筛选的大型随机试验确实显示流产率有所下降，但该研究并非专门针对RPL患者。然而，对于经历RPL的男性，异常检测结果可能促使进行泌尿外科会诊，以明确可能影响SDF的因素或干预措施。 

总结陈述 

l 对于其他原因不明的复发性流产，或复发性流产合并不孕的患者，可考虑进行精子DNA碎片检测。仍需进一步研究以确定治疗是否能改善妊娠结局。 

糖尿病检测 

未控制的糖尿病（DM）和糖化血红蛋白A1C（HbA1C）升高均与RPL相关；然而，控制良好的糖尿病并非RPL的危险因素。在最近的一项在不孕症和复发性流产患者的研究中，发现糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖尿病前期的初始筛查试验优于2小时口服葡萄糖耐量试验（GTT），因为它能识别出大量仅凭正常的2小时OGTT结果仍会被漏诊的女性。然而，不孕症和复发性流产女性中HbA1c升高具有何种临床意义，目前仍不清楚。

总结陈述 

l 鉴于未控制的糖尿病与妊娠并发症相关，且为优化妊娠结局需要在孕前控制血糖，ASRM建议，对于存在糖尿病风险因素的复发性流产（RPL）女性，应在诊断评估期间检测糖化血红蛋白（HbA1c）。糖尿病风险因素包括、超重或肥胖（即高身体质量指数[BMI]）、糖尿病家族史、 年龄>40岁、 多囊卵巢综合征（PCOS）、妊娠期糖尿病史。 

多囊卵巢综合征（PCOS）女性使用二甲双胍 

多囊卵巢综合征、肥胖和胰岛素抵抗与整倍体流产风险增加相关；然而，其机制尚不清楚。PCOS影响美国5%–10%的女性。PCOS女性受孕困难，且已被发现流产风险增加。据报道，该人群早期流产率可高达30%–50%。研究提示，高胰岛素血症性胰岛素抵抗是早期流产的独立危险因素。二甲双胍是一种胰岛素增敏剂，已被证明可降低PCOS患者的早期流产率。尽管尚未在复发性流产（RPL）背景下进行专门研究，但一些观察性研究显示，二甲双胍可降低多囊卵巢综合征（PCOS）女性的流产风险。对存在RPL且糖耐量试验（GTT）异常的女性给予二甲双胍或安慰剂；与安慰剂相比，非PCOS糖耐量试验（GTT）异常女性经二甲双胍治疗后流产率显著降低（15% vs. 55%）。

在一项近期纳入2,899名PCOS孕妇的大型荟萃分析中，使用二甲双胍显著降低了早产发生率（3.86% vs 9.19%，RR 0.42，95% CI 0.25–0.71，P = .001）、早期流产发生率（累积发生率6.58% vs 18.35%，RR 0.40，95% CI 0.20–0.78，P = .007）以及整个孕期使用胰岛素治疗的发生率（累积发生率2.14% vs 5.12%，RR 0.43，95% CI 0.22–0.85，P = .01），且严重母体不良事件发生率均无显著差异。

然而，整个孕期持续使用二甲双胍直至分娩，与儿童肥胖风险增加有关。一项关于妊娠期二甲双胍风险的荟萃分析得出结论：妊娠早期暴露于二甲双胍不会增加出生缺陷风险。目前可获得的数据存在异质性，因为患者人群以及二甲双胍开始使用和停用时间存在差异。

总结陈述

l 尽管在复发性流产（RPL）背景下，二甲双胍获益的证据是间接的，但对于患有 PCOS、存在胰岛素抵抗证据且其他原因不明的流产的女性，考虑使用二甲双胍是合理的。在作出明确推荐之前，需要进一步研究以明确最佳适用人群、剂量以及开始和停止用药的时机。

催乳素/泌乳素检测 

催乳素检测常用于无排卵性不孕女性，因为催乳素水平升高与排卵功能障碍及可能的黄体期缺陷有关。后者可能介导了高催乳素血症对妊娠结局的负面影响。早期研究提示高催乳素血症与复发性流产可能存在关联。然而，目前尚无高质量证据将催乳素异常与复发性流产联系起来，也尚无证据表明多巴胺激动剂治疗可预防复发性流产女性未来发生流产。

总结陈述 

l 不推荐对复发性流产女性进行催乳素检测，除非用于评估伴随的临床症状，如溢乳或无排卵。

经验性使用孕激素

孕激素对于实现和维持妊娠是必要的，因为它对子宫内膜具有直接作用，并具有免疫调节特性。已有若干研究评估了孕激素补充治疗对复发性流产女性的影响，但结论不尽相同。 复发性流产孕激素（PROMISE）试验是一项大型多中心、随机、安慰剂对照试验，结果显示，在既往有不明原因复发性流产史的患者中，妊娠早期使用阴道孕激素治疗并未使活产率较安慰剂显著增加。该研究的局限性在于孕激素是在确认妊娠后才使用的。2017年，Stephenson等报告称，复发性妊娠丢失女性从黄体生成素（LH）峰后3天开始使用阴道孕激素，并持续至妊娠10周，其活产率有所提高。然而，该研究为回顾性、非随机研究。自发流产孕激素试验考察了阴道孕激素在妊娠早期出现阴道流血患者中的应用；活产率（LBR）提高了3%，但差异无统计学意义。在这些研究的亚组分析中，有流产史且以先兆流产就诊的女性，使用阴道黄体酮后，与安慰剂相比，活产率提高了5%，差异具有统计学意义。研究者承认，这一观察结果需要进一步验证，因为进行了多重比较，但未进行统计学校正（139）。目前没有证据支持在未辅助妊娠中检测孕酮水平并根据水平进行补充的做法。

总结陈述

l 需要更多前瞻性临床试验，以确定对复发性流产（RPL）女性进行孕酮补充是否能提高活产率。在阴道出血和/或复发性不明原因流产的情况下，可考虑在早孕期采用共同决策模式使用阴道黄体酮。

胚胎植入前非整倍体遗传学检测

偶发性和复发性流产最常见的病因均为胚胎非整倍体。因此，有假说认为，对于复发性流产患者，采用胚胎植入前非整倍体遗传学检测（PGT-A）的体外受精（IVF）可能是降低流产率并提高活产率（LBR）的有效策略。然而，前瞻性研究尚未证明PGT-A在复发性流产（RPL）情况下能有效降低流产率或提高活产率。

2016年，Murugappan等（142）对采用PGT-A的IVF与期待治疗（EM）进行了回顾性意向性治疗分析，其中是否采用PGT-A取决于医生建议和患者意愿。在该研究中，“一次尝试”在PGT-A组定义为1个IVF周期和1次冻融胚胎移植（FET），在EM组定义为6个月尝试受孕。两组的活产率相似，PGT-A组与EM组每次尝试的活产率分别为32%和34%。此外，接受PGT-A的女性队列的中位妊娠时间较EM组更长（6.5个月vs. 3个月）。在本项分析中，仅年龄大于40岁且达到整倍体移植的患者实现了PGT-A后活产率的提高。

2021年，Bhatt等基于辅助生殖技术学会—临床结局报告系统（SART-CORS）数据，对复发性流产（RPL）患者接受或不接受PGT-A的体外受精（IVF）结局进行了分析（N = 1,2631个周期）。该分析仅纳入接受冻融胚胎移植（FET）的RPL夫妇，RPL定义为有三次或三次以上流产史，主要结局为活产。在诊断为RPL的女性中，与未接受PGT-A的FET相比，接受PGT-A的FET的活产调整比值比（aOR）在年龄<35岁组为1.31（95% CI：1.12，1.52），35–37岁组为1.45（95% CI：1.21，1.75），38–40岁组为1.89（95% CI：1.56，2.29），41–42岁组为2.62（95% CI：1.94–3.53），>42岁组为3.80（95% CI：2.52，5.72）。与未接受PGT-A的FET相比，接受PGT-A的FET的临床流产调整比值比（aOR）在年龄<35岁组为0.95（95% CI：0.74，1.21），35–37岁组为0.85（95% CI：0.65，1.11），38–40岁组为0.81（95% CI：0.60，1.08），41–42岁组为0.86（95% CI：0.58，1.27），>42岁组为0.58（95% CI：0.32，1.07）。该研究存在若干局限性，包括其回顾性研究设计。而对照组为未接受PGT-A的IVF患者，因此可能偏向于合并不孕、预后较差的患者。

2025年一项比较未接受PGT-A的IVF与接受PGT-A的IVF的回顾性和观察性研究荟萃分析显示，接受PGT-A的每次移植活产率有统计学改善，与一般IVF人群所见相似。然而，该分析同样存在以往研究中的问题，因为它未分析按取卵周期意向治疗、成本或妊娠时间，也未纳入无胚胎可供胚胎移植（ET）的周期；此外，对照组（未接受PGT-A的ET）同样存在问题，因为IVF并非复发性流产（RPL）的成熟治疗。尽管一些观察性研究显示流产率降低，但接受PGT-A后仍有10%–20%的妊娠发生流产。这两项研究以及美国生殖医学学会（ASRM）实践委员会关于PGT-A使用的意见均认为，在作出明确推荐之前，需要开展设计良好的试验，比较接受PGT-A的IVF与期待治疗（EM）的结局。

总结陈述 

总体而言，在复发性流产（RPL）背景下，与期待治疗（EM）相比，尚未证明胚胎植入前遗传学检测非整倍体（PGT-A）可显著降低流产率或提高活产率。对于年龄超过40岁且已证实流产胚胎存在非整倍体的女性，采用共同决策模式讨论PGT-A以降低非整倍体相关流产是合理的。然而，应告知患者，与期待治疗相比，PGT-A尚未被证明可缩短成功妊娠所需时间或提高活产率（LBR）。需要在复发性流产患者中开展前瞻性临床试验。

血栓形成倾向评估

对于患有遗传性血栓形成倾向的女性，妊娠可加重生理性高凝状态，从而增加血栓事件风险。遗传性血栓形成倾向在复发性流产（RPL）中可能发挥的作用引发了大量研究兴趣，少数荟萃分析已证实二者之间存在关联。一项关于复发性流产女性血栓形成倾向患病率的近期系统评价发现，其患病率与普通人群相同。有关检测的建议旨在根据当前血液学指南，识别可能从抗凝治疗中获益的复发性流产女性，以预防妊娠期复发性静脉血栓栓塞（VTE）。

经验性使用溶栓药物

不明原因复发性流产（RPL）与因抗磷脂综合征（APS）导致的复发性流产在发病机制上可能存在相似之处。基于这些相似性，常为不明原因复发性流产患者处方低分子肝素（LMWH）和/或阿司匹林等溶栓药物。一项随机、安慰剂对照研究（ALIFE）发现，与安慰剂相比，低分子肝素联合阿司匹林与单用阿司匹林均未改善不明原因复发性流产患者的活产率（LBR）（148）。一项研究评估了三种不同的溶栓治疗方案（低分子肝素联合阿司匹林、单用低分子肝素、单用阿司匹林）在复发性流产女性中的疗效。在血栓形成倾向筛查阴性的患者中，比较活产率与流产率时，三种治疗方案疗效相当。一项荟萃分析旨在比较肝素联合阿司匹林与单用阿司匹林在不明原因复发性流产患者中的疗效。纳入该荟萃分析的八项研究中，有四项纳入了血栓形成倾向患者。该研究发现，与单用阿司匹林相比，肝素联合阿司匹林可改善不明原因复发性流产患者中流产次数≥3次者的活产率，但在流产2次后无此获益。

近期一项国际多中心随机对照研究评估了遗传性易栓症合并复发性流产女性预防性使用低分子肝素（LMWH）的情况。治疗组与未治疗组结局相似，活产率分别为72%（116/162）和71%。2022年一项纳入不明原因复发性流产女性的7项随机对照研究的荟萃分析显示，低分子肝素或低分子肝素联合乙酰水杨酸对流产、活产或子痫前期风险均无获益。

总结陈述 

• 不推荐对复发性流产女性常规进行易栓症检测。基于高质量证据显示对活产率或流产率无获益，不推荐对遗传性易栓症或不明原因复发性流产使用抗凝药物治疗。

卵巢储备评估

在复发性流产女性评估中，不推荐常规进行卵巢储备检测。然而，有证据提示，卵巢储备功能减退的年轻女性发生流产和复发性流产（RPL）的风险可能更高。这些研究存在样本量小、患者人群异质性、卵巢储备功能减退的定义以及用于确定诊断的检测方法等方面的局限，这些因素均限制了数据汇总和得出有效结论的能力。两项大型前瞻性研究探讨了抗缪勒管激素（AMH）与流产之间的关联，但结果相互矛盾。在提出具体治疗方案之前，仍需进一步研究以阐明卵巢储备功能检测、卵母细胞质量、卵巢功能与流产之间的关系。

总结陈述 

ASRM 不推荐在复发性流产（RPL）评估中常规进行卵巢储备功能检测，因为RPL 与卵巢储备功能之间的关联尚不明确，且目前尚无有效的治疗干预措施。

免疫检测与治疗：

相关研究支持免疫环境改变是原因不明复发性流产的病因。动物模型显示，免疫功能异常与种植失败和流产相关。支持免疫检测作用的临床研究受到研究设计的显著限制，具体表现为患者样本量小、缺乏标准化免疫检测以及可重复性差。同样，评估免疫疗法的临床试验也因研究设计不佳（即随机对照试验有限）以及缺乏明确治疗终点的非特异性免疫调节治疗而受到影响。鉴于患者和生殖免疫学家对免疫学检查和治疗高度关注，在提出建议之前，我们必须继续通过研究方案，在RPL患者中最可能受益的亚组（即复发性整倍体流产患者）中进一步研究免疫检测和治疗。

总结性陈述 

l ASRM 不推荐在复发性流产（RPL）评估中常规进行免疫学检测和治疗。

孕前评估与护理

作为全面孕前咨询的一部分，应努力优化所有女性的母体健康状况、自身免疫性疾病和用药情况。所有计划妊娠的女性，无论是否有生育或流产史，都应接受关于健康生活方式改变、孕期叶酸补充以及围受孕期避免有毒暴露的咨询。

吸烟和二手烟暴露与偶发性流产风险增加有关。建议戒烟并限制二手烟暴露。酒精和咖啡因的作用尚不明确，研究结果也不一致。然而，这些常见暴露因素之间可能存在相互作用或剂量-反应关系。饮酒（每周超过3杯）和咖啡因摄入（每天超过99毫克）与流产或复发性流产风险增加有关。停止摄入咖啡因的影响尚未在任何试验中评估。低强度或中等强度运动与流产无关。关于高强度运动和职业活动与流产关系的数据尚不明确，部分研究将其与流产相关联。在复发性流产患者中，肥胖也被发现是流产的独立危险因素，并且与体外受精-胚胎移植（IVF-FET）周期中的整倍体流产相关；然而，尚无研究评估减重对该人群流产率的影响。

总结陈述 

• 尽管关于生活方式干预对流产风险影响的数据有限，但鉴于孕期某些暴露因素已知存在风险，且可能对流产风险产生影响，应在孕前尽可能减少这些暴露。强烈建议戒烟。

心理因素与支持

长期以来，人们已认识到经历复发性流产（RPL）的女性会遭受显著的心理后遗症，包括抑郁、焦虑、创伤后应激、内疚和愤怒风险增加，其中复发性流产女性抑郁的发生率约为五倍（170–172）。尽管复发性流产（RPL）中的大多数心理数据聚焦于女性伴侣的体验，但关于RPL对男性伴侣影响的研究也在不断发展。在一项针对经历RPL的伴侣的横断面研究中，研究者表明，虽然女性更可能出现抑郁和焦虑，但RPL女性的男性伴侣也面临这些症状的显著风险，且男女双方均报告社会支持有限。显然，流产对受影响的伴侣双方都造成了巨大的心理负担。遗憾的是，关于少数群体（如种族、族裔和性少数群体）流产经历的数据很少；需要开展研究以弥补这些知识空白。医疗专业人员应认可个体的经历，对女性和其伴侣进行情绪障碍筛查和社会支持评估，并为所有经历流产的患者转介心理健康专业人员，以提供咨询支持。同时，不将责任归咎于患者，并提醒患者，流产最常见的原因是胚胎存在遗传异常。

多项研究，包括2017年发表的一项荟萃分析，均显示母亲压力与流产之间存在正相关关系（173）。两项非随机研究考察了支持性护理对后续妊娠的影响（11, 174）。一项队列研究纳入158对有三次或以上其他原因不明连续流产的夫妇，并将其分为两组：一组在下次妊娠期间接受常规产科护理（n = 42），另一组除常规护理外还接受关爱护理（TLC）（n = 116）。TLC被定义为提供心理支持，每周进行医学和超声检查，并指导避免重体力劳动、旅行和性生活。活产率差异显著：对照组为36%，TLC组为85%。

总结陈述 

• 复发性流产夫妇存在出现心理后遗症的风险。心理支持是流产护理的重要组成部分，应提供给所有经历流产并计划未来妊娠的夫妇。

摘要：以下陈述涉及对复发性妊娠丢失（RPL）患者（夫妇或个体）进行检查和治疗的具体方面：

• ASRM将复发性妊娠丢失（RPL）定义为两次或两次以上妊娠的自发丢失，不包括已确认的宫内妊娠或异位妊娠。通过尿HCG或血HCG确认的妊娠已足够。

• ASRM建议，在可行时，将流产组织进行染色体分析，作为复发性流产（RPL）夫妇评估的第一步。ASRM与ESHRE和ACOG一样，建议采用基于芯片的技术分析流产组织，因为与传统细胞遗传学分析相比，该技术具有诸多技术优势。对于不愿接受手术处理的患者，应在流产时与其讨论流产组织检测的居家取材方式。

• 应建议所有不明原因复发性流产的女性接受宫腔评估；对于染色体非整倍体流产患者，也可考虑进行宫腔评估，以排查可能导致流产或既往流产后遗症的解剖异常，如粘连和妊娠组织残留。对于复发性流产女性，对子宫纵隔和获得性子宫缺陷（包括子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、妊娠组织残留和宫腔粘连）进行手术治疗是合理的。

• 当流产检测中发现不平衡的结构染色体重排，或流产组织未进行染色体检测时，应提供父母平衡性结构染色体重排筛查。需要进一步研究，以确定在父母染色体重排情况下 PGT-SR 的总体有效性。

• 建议对符合抗磷脂抗体综合征临床标准的个体进行抗磷脂抗体实验室评估。治疗应包括在受孕前使用低剂量阿司匹林，或在出现临床或实验室妊娠证据时开始预防性肝素治疗。

• 对于有复发性流产史且流产组织为整倍体或未对流产组织进行检测的女性，应通过检测 TSH 筛查甲状腺功能减退症；若 TSH >4 mIU/L 或超过实验室正常值上限，则应进行治疗。鉴于高质量数据表明，对甲状腺功能正常但存在甲状腺自身免疫的女性进行甲状腺治疗并无获益，我们不推荐筛查甲状腺抗体。

• 直到最近，仍缺乏支持最佳实践的数据，一些证据提示筛查和治疗子宫内膜炎可能有益。然而，近期一项以摘要形式发表的高质量随机对照试验显示，对复发性流产患者慢性子宫内膜炎患者处方多西环素并无获益。

• 对于其他原因不明的复发性流产或复发性流产合并不孕的患者，可考虑进行精子DNA碎片率检测。需要进一步研究以确定治疗是否能改善妊娠结局。

• 鉴于未控制的糖尿病与妊娠并发症相关，且为优化妊娠结局需要在孕前控制血糖，ASRM建议，对于存在糖尿病风险因素的复发性流产女性，在诊断评估期间应检测糖化血红蛋白（HbA1c）。糖尿病风险因素包括超重或肥胖（即BMI偏高）、糖尿病家族史、年龄>40岁、多囊卵巢综合征（PCOS）以及妊娠期糖尿病史。 

• 尽管在复发性流产背景下获益证据为间接证据，但对于存在胰岛素抵抗证据且其他原因不明的流产的多囊卵巢综合征女性，考虑使用二甲双胍是合理的。在作出最终推荐之前，仍需进一步研究以明确最佳适用人群、剂量以及开始和停止治疗的时机。

• 不推荐对复发性流产（RPL）女性进行泌乳素检测，除非用于评估合并的临床症状，如溢乳或无排卵。

• 需要更多前瞻性临床试验，以确定对复发性流产女性补充孕激素是否能提高活产率。在阴道出血和/或复发性不明原因流产的情况下，可基于共同决策模式，在早孕期提供阴道孕激素治疗。

• 总体而言，在复发性流产情况下，与期待治疗（EM）相比，胚胎植入前非整倍体筛查（PGT-A）尚未被证明可显著降低流产率或提高活产率。对于年龄超过40岁且已证实流产胚胎存在非整倍体的女性，可基于共同决策模式讨论PGT-A，以降低因非整倍体导致的流产。然而，应告知患者，与期待治疗相比，PGT-A尚未被证明可缩短成功妊娠所需时间或提高活产率。需要对复发性流产患者开展前瞻性临床试验。

• 不建议对复发性流产（RPL）女性进行常规血栓形成倾向检测。基于高质量证据显示，使用抗凝药物治疗遗传性血栓形成倾向或原因不明性复发性流产对活产率或流产率无益，因此不建议使用抗凝药物治疗此类复发性流产。

• ASRM不建议在复发性流产评估中常规检测卵巢储备，因为ASRM 不建议在复发性流产（RPL）评估中常规检测卵巢储备，因为 RPL 与卵巢储备之间的关联尚不明确，且尚无有效的治疗干预措施。

• ASRM 不建议在 RPL 评估中常规进行免疫学检测和治疗。

• 尽管关于生活方式干预对流产风险影响的数据有限，但鉴于某些孕期暴露因素已知存在风险，且可能对流产风险产生影响，应在孕前尽可能减少这些暴露。强烈建议戒烟。

• RPL 夫妇存在出现心理后遗症的风险。心理支持是流产护理的重要组成部分，应提供给所有经历流产并计划未来妊娠的夫妇。

结论 

RPL 是指女性在妊娠满 22 周前丢失两次或两次以上疑似宫内妊娠。本文提出了一套算法，用于指导根据第二次流产的染色体状态进行诊断评估，同时仍允许临床医生在流产次数较多或流产未检测的情况下自行判断。在这份更新后的委员会意见中，复发性流产（RPL）的病因和治疗是在该领域最新研究进展的背景下阐述的。治疗原因不明复发性流产患者面临的最大挑战之一是，如果不进行流产组织染色体检测，仍有相当高比例的患者病因不明，这可能会促使患者要求接受未经证实的诊断检查和治疗方法。尽管 ASRM 支持共同决策，但对该多因素疾病患者进行咨询时，应在支持性环境中采用循证方法，以最大限度降低未经证实治疗的风险。应将期待治疗作为可行方案进行讨论，因为对于大多数原因不明复发性流产患者而言，其成功率可达 50%–80%。作为研究人员和临床医生，我们必须继续努力为患者寻找答案和有效治疗方法，并随着文献不断涌现，持续对其进行批判性评估。还需要在多个领域开展进一步研究，例如流产的遗传和免疫易感性、子宫内膜因素，以及减轻流产对家庭心理影响的疗法。对于原因不明的复发性流产，有人建议经验性使用其他治疗方式。然而，研究并未显示，对复发性流产患者常规使用低剂量阿司匹林、依诺肝素、糖皮质激素、肝素、子宫内膜搔刮、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、脂肪乳治疗、常规阴道使用孕激素、针对同种免疫因素的治疗，或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗、淋巴细胞免疫治疗能够带来益处。目前，不推荐对原因不明的复发性流产经验性使用溶栓药物。 

尽管本文件反映了生殖医学实践中所遇问题的适当管理，但并非旨在成为唯一获批准的标准实践，也不旨在规定唯一的治疗方案。其他管理方案也可能适用，需综合考虑个体患者的需求、可用资源以及机构或临床实践的限制。ASRM实践委员会和董事会已批准本报告。

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