AMH和竇卵泡計數的意義及正常值

AMH即抗穆勒氏管荷爾蒙，是轉化生長因子β的成員之一，既往也稱為苗勒管抑制物，在女性卵巢生理中，AMH由直徑≤8mm小卵泡中的顆粒細胞分泌，其中5~8mm的卵泡產量佔外周循環的60%，而9mm以上的卵泡幾乎不再分泌，閉鎖的卵泡也不再分泌AMH，但在排卵前的卵泡，卵丘當中可有少量AMH產生。AMH對卵泡內雌二醇的生成起著守門人的作用，通俗一點就是門衛，它可以降低卵泡對FSH的敏感性，抑制顆粒細胞芳香化的能力，從而影響卵泡的募集和選擇，在卵丘當中有所表達，也從一個角度解釋了為何在排卵前處於峰值的雌二醇會有所下降，而不是持續升高。

AMH在女嬰36周時，卵巢內的顆粒細胞即可生成，在出生後的“小青春期”時會達到個小高峰，爾後有所下降，甚至會低於檢測下限，在9歲持續增長，在9~15歲時會有所下降，15~25歲時又有所上升，並達到女性一生當中的最高峰，在25歲後便逐漸下降。正因為AMH在25歲前是有所波動的，要結合具體情況來分析卵巢的狀態，而25歲之後AMH與體內休眠的卵泡(non-growing follicle)是呈現正相關的，均逐漸減少，因此AMH在25歲後用於評價卵巢儲備情況似乎更合適，但隨著對它的認識加深，應用會更為合理。

AMH不宜在使用GnRH-a、避孕藥(包括COC，皮埋和陰道環等抑制排卵的方法)和妊娠時用來評估卵巢儲備功能，以上用藥的方法均可使2~8mm的卵泡減少，因此AMH在此時測量都會下降，下降的程度與抑制卵泡發育的程度是相關的。妊娠時，14~28周和28~40周與14周前比較，AMH下降明顯，除了卵巢受到低促的抑制外，也和胎盤的廓清作用、血液稀釋和血漿結合蛋白增加有關。

在預測卵巢儲備能力上，現有幾項指標可以聯合使用：

(1)年齡：沒有比年齡更直接的了，是卵子品質的良好標識。

(2)月經週期縮短：假設月經週期為28天，黃體期正常，卵泡期縮短，月經週期可變為21~25天，而黃體功能亦不足時，月經週期可小於21天。

(3)竇卵泡計數(AFC)：月經第3天性荷爾蒙在基礎值的時候可以用陰超檢查，分辨兩側卵巢內2~9mm的卵泡。關於竇卵泡計數的界限值，每個生殖中心的觀點可能都不太一樣，博羅尼亞卵巢反應不良專家共識把竇卵泡計數的下限定為5~7個。我國輔助生殖技術併發症防治指南當中把卵巢過度刺激徵的預測值定為竇卵泡計數大於14個。2015年美國內分泌學會把下限定為4個。而一般有10個左右是正常的。有個繞口令四是四，十是十，十四是十四，所以記住4、10、14。

(4)實驗室指標：FSH+E2、AMH、抑制素B和克羅米芬刺激試驗第10天的FSH。抑制素B因試劑難訂購，並且現有了AMH這個指標，故應用減少。AMH因在月經週期內雖然有波動但是幅度較小，可以隨時測定，但我們考慮評估的整體性和多指標聯合使用，除了克羅米芬刺激試驗，可以同時在月經第3天完成以上檢查，對基礎狀態的了解會更有一致性。

FSH(10~20IU/L)、AFC(3~10個)和誘導排卵藥物刺激試驗第10天的FSH(10~22IU/L)對預測後續未懷孕的敏感性分別為7%~58%、8%~33%和23%~61%，特異性分別為43%~100%、64%~100%和67%~100%，而AMH(0.2~0.7ng/ml)尚無明確資料，不能預測妊娠。需要指出的是克羅米芬刺激試驗因需要使用誘導排卵藥物及監測，除非在誘導排卵方案執行過程中“順帶”著檢測或刻意提高統計結果的敏感性，才會應用。在預測卵巢反應不良上，AMH(0.2~0.7ng/ml)敏感性可達40%~97%，特異性可達78%~92%，優於AFC和基礎FSH，是可靠的指標。

AMH在放化療和手術等對卵巢有所損傷的過程裡，可以有一定的預測性作用，化療後，AMH在20.3pmol/L(2.84ng/ml)以上時，多數月經正常，在3.8~20.3pmol/L(0.53~2.84ng/ml)時，38.6歲以下，多數月經正常，38.6歲以上者多數閉經，而小於3.8pmol/L(0.53ng/ml)時，年齡在25歲以上者，均會發生閉經。對於青少年來說，對遠期生育指導也有一定價值。

依據中國PCOS診斷標準，當AMH>57.76 pmol/L時，診斷的敏感度為95.1%，特異度為89.3%，血清AMH水平在PCOS患者中明顯升高，並與高雄狀況、卵巢體積、卵泡數目有較好的相關性，也證明了AMH的分泌在2~8mm的卵泡中分泌量最多，是顆粒細胞的固有特性。也有研究發現AMH適合於診斷高雄荷爾蒙型PCOS，對非高雄荷爾蒙型PCOS的診斷準確性較低。有學者提出PCO-L(polycystic ovary-Like abnormalities)，卵巢多囊樣異常包括多囊卵巢的形態學(PCOM)伴或不伴升高的AMH，既包括了形態的變化也包括了生化的改變，認為有希望作為PCOS的診斷指標。也有的學者認為單側或雙側小卵泡>12個為PCO的界限太小了，建議可以放寬到25個，使典型患者更好的被選擇進來。在我自己的理解上，卵巢體積是較好的指標，不僅能反應PCO，也能體現間質等改變。這說明PCOS仍是在研究中的疾病，有很多細節問題等待解決，現在我們仍使用我國的診斷標準，PCO定義為在月經第3天陰超下單側或雙側各有12個或12個以上的2~9mm卵泡或卵巢體積>10cm3。AMH在PCOS的患者中，會升高2~4倍，對診斷有所幫助。

總之，AMH和AFC相配合，是判定卵巢功能的良好指標，值得去使用，但在使用過程中，需要根據自己單位的實際條件、實驗室和試劑的情況，合理使用，而不能盲目跟著文獻和指南走。

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